Introduction

Les bactériémies associées aux cathéters centraux (CLABSIs chez les  anglo-saxons) constituent un problème de santé publique.  Outre leur impact sur la morbidité et la  mortalité (entre 12 et 25%) des patients, elles  prolongent de 7,5 à 25 jours la durée de séjour, ce qui occasionne une augmentation  des coûts des soins (1, 2, 3).
En Belgique, en 2014, les CLABSIs constituaient 26% des septicémies (SEP) acquises à l’hôpital (4). Cette incidence de CLABSIs est la plus importante dans les Unités de Soins Intensifs (13,3 CLABSI/10 000 journées hospitalisations, JH) comparativement au 2,2 CLABSI /10 000 JH pour les autres unités de soins (4).
La majorité de ces infections sont évitables par l’usage de bonnes pratiques  lors de  l’insertion du cathéter veineux central (CVC) et durant sa maintenance (1-13).
En 2016, la Plateforme fédérale d’hygiène hospitalière belge a désigné la prévention des CLABSIs comme prioritaire dans le programme de maîtrise des infections associées aux soins. Ce point est d’ailleurs repris dans le set d’indicateurs de qualité en hygiène hospitalière de l’Institut de Santé Public (ISP-WIV) dans la rubrique « indicateurs d’action » : audit de la voie centrale (5). Il est également repris dans l’enregistrement optionnel des données SEP (6).
Chaque hôpital belge a donc été invité à mettre en place un programme de prévention des CLABSIs.
Dans ce contexte, la Plateforme d’hygiène hospitalière du Brabant Wallon a organisé trois ateliers sur le thème « Mise en place d’un programme de prévention des CLABSIs» pour soutenir et encourager les équipes opérationnelles d’hygiène hospitalière (EOHH) dans l’élaboration d’un programme  adapté à leur institution hospitalière.

Méthodologie de mise en place d’un programme « Prévention des CLABSIs « dans une Unité de Soins Intensifs (USI) adulte

1. Constitution d’une équipe pluridisciplinaire « Prévention des CLABSIs»
Le succès d’un programme de prévention des CLABSIs à l’USI nécessite la constitution d’une équipe pluridisciplinaire, comportant au moins un médecin et une infirmière attachés aux Soins Intensifs, une infirmière hygiéniste et un infectiologue et/ou hygiéniste. Chacun des intervenants apportant son expertise dans le domaine de compétences qui lui est propre.

2. Récolte des données CVC :
La collecte de données relatives à la CVC est indispensable dans le programme de prévention. Le nombre de jours CVC doit être enregistré (équipe Soins Intensifs), de même que le nombre de septicémies associées au cathéter (EOHH).
Ces deux données ont fait l’objet de commentaires dans le protocole de surveillance SEP de l’Institut de Santé publique (ISP –WIP) en janvier 2016 (6). La méthodologie d’échantillonnage pour déterminer le nombre de jours CVC au Soins Intensifs y est détaillée.
Cet échantillonnage porte sur une durée de trois mois et permet de déterminer, pour la suite, la fréquence des relevés des données CVC à l’USI.
Concernant la récolte de données « SEP », la porte d’entrée « bris de barrière muqueuse digestive (MBI) « a été ajoutée.  Ceci permet, dans les unités d’onco-hématologie de mieux appréhender le nombre réel de CLABSIs. Le ratio  hémocultures quantitatives différentielles « cathéter veineux central/hémocultures périphériques » a quant à lui été modifié, passant de >5 à >3 (6).
La récolte des données CVC permet d’obtenir le nombre de CLABSIs  rapportées au nombre de jours cathéters (CLABSIs/1000 jours cathéters).  Cette donnée évalue beaucoup mieux le risque pour un patient d’acquérir une CLABSI puisque ne sont comptabilisés que les patients porteurs d’un CVC.
Le nombre de CLABSIs /1000 jours cathéters est un indicateur de résultat du programme de prévention CLABSI.

  3. Choix des indicateurs de processus :

Différentes approches pour diminuer l’incidence des CLABSI ont été publiées dans la littérature.  Les « care bundles », centrés sur l’insertion du cathéter ou sur sa maintenance ont montré leur efficacité (7-13).
Le care bundle le plus souvent utilisé est celui de Mermel et al (7). Il comporte 5 items : la bonne observance de l’hygiène des mains, l’usage de précautions barrière maximales lors de l’insertion du cathéter, la désinfection de la peau à la chlorhexidine, l’évitement d’insertion en site fémoral et l’évaluation quotidienne de la nécessité du maintien du cathéter.
Pour la maintenance de la ligne veineuse, les recommandations SHEA/IDSA de 2014 constituent une référence  et chaque EOHH peut y sélectionner les procédures de soins à auditer (8).
Cherifi et al. ont montré l’impact de ces audits de procédures de soins lors de l’utilisation et la maintenance du CVC pour la prévention des CLABSI dans des USI belges (13).

4. Analyse et feedback des résultats des audits CVC :

Les données récoltées et les résultats des audits réalisés par l’équipe CLABSI doivent être communiqués régulièrement à l’équipe des Soins Intensifs pour pouvoir améliorer les points défaillants.
Ce feedback peut se faire à l’aide d’affiche comportant la représentation graphique des résultats des différents audits. Le nombre de CLABSIs observées doit être communiqué régulièrement (idéalement mensuellement) (13).
Une présentation sous forme de séminaire peut se faire à la fin de la période d’enregistrement des SEP à l ’USI avec communication du nombre de CLABSIs/1000 jours cathéters.

Mise en place du Programme de prévention des CLABSIs à l’USI adulte du CHU Tivoli

Le CHU Tivoli est un hôpital universitaire de 518 lits, situé à La Louvière (Hainaut), comportant 2 unités de Soins Intensifs médico-chirugicaux adultes, pour un total de 14 lits.
Le nombre d’admissions USI en 2016 était de 752 pour un nombre de journées d’hospitalisation de 3773.

Première étape du programme CLABSI du CHU Tivoli: formation théorique des différents acteurs :

Un infectiologue/médecin hygiéniste du CHU Tivoli a participé aux trois ateliers « Prévention des CLABSIs » organisés par la Plateforme régionale du Brabant Wallon, animés par le Dr S. Cherifi (octobre 2015-janvier 2016).
Une équipe multidisciplinaire CLABSI a été créée à l’USI du CHU Tivoli, comportant un intensiviste, un infectiologue/hygiéniste, 4 infirmières USI et l’infirmière hygiéniste.
Le médecin infectiologue/hygiéniste a dispensé une formation (séminaire) à l’équipe CLABSI nouvellement constituée. Les aspects infectieux, microbiologiques et d’hygiène hospitalière concernant les bactériémies associées au cathéter central y ont été abordés.

Seconde étape : relevé des procédures CVC et mise en place de la récolte des données CVC :

L’inventaire des procédures pour la mise en place et le maintien du CVC a été réalisé par l’équipe CLABSI. L’échantillonnage pour déterminer la fréquence de récolte des données CVC a également été réalisé pendant 3 mois. Le device utilization ratio (nombre de patients porteurs CVC/nombre total de patients USI) a également été calculé.
Les grilles d’audit de procédures ont été créées par l’infirmière hygiéniste et validées par les infirmiers attachés  au service des Soins Intensifs (annexes 1 et 2).
Le médecin chef intensiviste a accepté de modifier le site d’insertion du CVC en privilégiant le site sous-clavier au site jugulaire, comme préconisé dans la littérature (8, 12), avec toutefois 2 restrictions : abord réservé uniquement aux médecins expérimentés et exclusion des patients avec risque élevé de barotraumatisme.
Aucune modification du choix du matériel CVC n’a été faite durant le programme, les CVC imprégnés d’antibiotiques ne sont par ailleurs pas utilisés au CHU Tivoli, de même que les pansements ou patchs imprégnés d’antiseptiques.

Modalités de réalisation des audits de procédures

Pour des raisons de faisabilité (insuffisance de ressources humaines), aucun audit d’insertion de CVC n’a été fait. Celui-ci était difficile à mettre en place, notamment pour le placement des CVC réalisé en urgence ou lors des gardes. La procédure d’insertion, l’existence d’un chariot « mise en place de CVC » et la bonne compliance à l’hygiène des mains nous confortait dans le choix de privilégier les audits de soins de maintenance du CVC. Les modifications ayant dû être opérées pour l’insertion du CVC étaient de privilégier l’insertion du cathéter en site sous-clavier et l’utilisation d’un champ plus large, couvrant le patient de la tête aux pieds.
Les audits de procédures ont été réalisés par les membres de l’équipe CLABSI attachés aux Soins Intensifs.

Analyse des données et feedback des audits :

Un feedback régulier des résultats des audits de procédure a été réalisé pour l’équipe CLABSI par l’infirmière hygiéniste. Le feedback se faisait initialement à l’aide des grilles d’audit (annexes 1 et 2), qui étaient commentées à l’équipe CLABSI, pour proposer des améliorations pour les points défaillants.
En cours de projet, des affiches comportant les résultats des audits sous forme d’histogramme étaient présentées à toute l’équipe des Soins Intensifs.

Résultats et discussion du programme « Prévention CLABSIs à l’USI » du CHU Tivoli » : Résultats des audits :

Deux périodes ont été auditées. La première période (P1) s’étendait de mai à juillet 2016, et la seconde de juillet à octobre 2016.  Cinquante-trois CVC ont été audités pendant P1.  Suite a un manque de ressources humaines seulement 15 CVC ont été observés pour P2.

1 . Site d’insertion du CVC :

Au cours de P1, 51% (27/53) des CVC étaient insérés en site sous-clavier, 49% (26/53) en site jugulaire et aucun en site fémoral (figure 1).
En P2, suite à la survenue de pneumothorax, le premier choix de site d’insertion du CVC a été modifié pour privilégier le site jugulaire. Ce site a donc été choisi dans 93% (14/15) contre 7% (1/15) pour le site sous- clavier. Aucune voie fémorale n’a été placée (figure 1).

2. Hygiène des Mains :

L’hygiène des mains (HDM) avant la manipulation de la CVC et de  la préparation des injections a été audité en P1.  Seule une HDM réalisée à l’aide de solution hydro-alcoolique était comptabilisée comme correcte. Cent opportunités ont été observées, dont 12 lors de la réfection du pansement CVC, 23 lors d’injections intraveineuses directes ou via perfusions intraveineuses, 5 lors de prélèvements sanguins réalisés via le CVC, 34 lors de la préparation de perfusions ou injections, 26 lors du remplacement de perfusions. La compliance à l’hygiène des mains variait de 59% avant changement d’une perfusion à 100% lors de la réfection du pansement. La compliance avant injection était de 87% (tableau 1).

3. Conformité des injections via le CVC :

Vingt-huit observations concernant la désinfection du site d’injection du CVC à la chlorhexidine 0,5% dans 70% alcool (CHX 0.5%), ont été réalisées. Dans 100% des cas, la CHX 0.5% est utilisée, mais dans 7% des cas, des compresses non stériles étaient employées (tableau 2). Ce dernier point a rapidement pu être corrigé en supprimant l’accès direct aux compresses non stériles.

4. Conformité du pansement de CVC :

Soixante-huit observations ont été réalisées pour les 2 périodes. Quatre-vingt-cinq % (58/68) étaient semi-perméables, 13% (9/68) étaient constitués de compresses stériles recouvertes d’un pansement opaque perméable et 1%(1/68) d’un pansement compressif (figure 2).
L’aspect du pansement était hermétique et propre dans 96% (65/68) des cas, décollé dans 1% des cas (1/68) et souillé dans 3% (2/68) des cas. La durée de pose du pansement était correcte dans 98% (67/68) des cas.

5. Maintenance de la ligne veineuse :

Le site d’injection du CVC était propre et correctement obturé dans 100% des cas (68/68) des cas,  l’absence d’un reflux était observée dans 98%(67/68), la  ligne de perfusion était  perméable dans 100% des cas (68/68) et la date de changement des trousses étaient retrouvée dans 100% (68/68) des cas.   

Indicateurs de résultats :

Le nombre mensuel médian de jours CVC pour la période juillet-décembre 2016 (période d’enregistrement de 6 mois des SEP du protocole de surveillance de l’ISP), était de 194 pour un device utilization ratio médian de 70% (tableau 3).
De juillet à décembre 2016, 17 SEP nosocomiales ont été enregistrées à l’USI, dont une seule CLABSI (lors de la période P2). Chaque bactériémie est discutée avec un infectiologue pour déterminer son origine et son traitement.
Le nombre de jours cathéters pendant ces 6 mois était de 1270. L’incidence des CLABSIs est de 5.28 /10 000 JH et de 0.79 CLABSI/1000 jours cathéters (tableau 4).
En 2015, pour la même période, 18 SEP nosocomiales avaient été enregistrées, dont 7 CLABSIs, soit une incidence de 39.17 CLABSIs/10 000 JH.

Le nombre de jours cathéters n’est pas disponible pour cette époque antérieure au programme de prévention des CLABSIs (tableau 4).

Discussion

En 2016, pendant la mise en place du programme de prévention, le nombre de CLABSIs à l’USI a fortement diminué.
L’incidence de CLABSI/1000 jours cathéters atteinte est similaire aux différentes expériences publiées dans la littérature. L’objectif idéal, mais difficilement atteignable, est d’atteindre le chiffre de zéro, ce qui n’a pu être notre cas, bien que nous en soyons proche (0 ,79 CLABSIs/1000 jours cathéters).
Le choix préférentiel du site d’insertion en sous-clavier pendant la première période d’observation n’explique probablement pas à lui seul la diminution de l’incidence des CLABSIs. En effet, ces résultats se sont maintenus en P2, où le site d’insertion jugulaire était prédominant.
Il est fort probable que la réalisation des audits de procédures de soins du CVC et les feedbacks à l’équipe des Soins Intensifs ont contribué à la diminution des CLABSIs.
L’insertion du CVC n’a pas pu être auditée, mais les consignes de mise en place conformes aux recommandations internationales et la modification du champ stérile ont peut-être eu un impact, mais non mesuré.
Ce programme de prévention a également permis d’améliorer l’enregistrement des origines des SEP en appliquant les modifications apportées au protocole de l’ISP en janvier 2016.

Conclusion.

L’expérience de notre hôpital illustre la faisabilité d’un programme de prévention des CLABSI à l’USI dans un hôpital périphérique, en mettant en place des mesures simples, essentiellement axées sur les soins liés à la manipulation et à la bonne maintenance du CVC.
Ce programme nécessite une collaboration étroite entre l’équipe des Soins Intensifs et l’EOHH.
Le facteur limitant principal étant le nombre d’observations des différents processus de soins, nécessitant des ressources humaines.
L’objectif principal de ce programme est maintenir ces résultats et de pérenniser le programme mis en place.
La révision quotidienne de la nécessité du  maintien du CVC sera ajoutée à la nouvelle grille d’audit.

Références

1. Herzer KR, Niessen L, Constenla DO, Ward WJ, Pronovost PJ. Cost-effectiveness of a quality improvement programme to reduce central line-associated bloodstream infections in intensive care units in the USA. BMJ Open. 2014 Sep 25;4(9):e006065
2. Sacks GD, Diggs BS, Hadjizacharia P, Green D, Salim A, Malinoski DJ. Reducing the rate of catheter-associated bloodstream infections in a surgical intensive care unit using the Institute for Healthcare Improvement central line bundle. Am J Surg. 2014 Jun;207(6):817–23.
3. McPeake J, Cantwell S, Malcolm G B, Malcolm D. Central line insertion bundle: experiences and challenges in an adult ICU. Nurs Crit Care. 2012 May;17(3):123–9.
4. Naima Hammami, Boudewijn Catry, Marie-Laurence Lambert. Septicémies associées aux cathéters veineux centraux dans les hôpitaux belges : données de surveillance 2000-2014. Noso-info, vol XIX n°3, 2015.
5. http://www.nsih.be/surv_iq
6. Septicémies à l’hôpital (SEP). Protocole de surveillance, version 4.3, Janvier 2016. Naima Hammami; ISP-WIV
7. Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med. 2000 Mar 7;132(5):391-402. Erratum in: Ann Intern Med 2000 Sep 5;133(5):395.
8. Marschall J, Mermel LA, Fakih M, Hadaway L, Kallen A, O’Grady NP, et al. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014 Sep;35 Suppl 2:S89–107.
9. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med. 2006 Dec 28;355(26):2725–32. 
10. Tang H-J, Lin H-L, Lin Y-H, Leung P-O, Chuang Y-C, Lai C-C. The impact of central line insertion bundle on central line-associated bloodstream infection. BMC Infect Dis. 2014;14(1):356.
11. Guerin K, Wagner J, Rains K, Bessesen M. Reduction in central line-associated bloodstream infections by implementation of a postinsertion care bundle. Am J Infect Control. 2010 Aug;38(6):430–3.
12. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, Marqué S, Thuong M, Pottier V, Ramakers M, Savary B, Seguin A, Valette X, Terzi N, Sauneuf B, Cattoir V, Mermel LA, du Cheyron D; 3SITES Study Group.. Intravascular Complications of Central Venous Catheterization by Insertion Site. N Engl J Med. 2015 Sep 24;373(13):1220-9
13. Cherifi S, Gerard M, Arias S, Byl B. A multicenter quasi-experimental study: impact of a central line infection control program using auditing and performance feedback in five Belgian intensive care units. Antimicrob Resist Infect Control. 2013;2(1):33.

Figure 1 : Site d’insertion des CVC durant P1 et P2 :

CVC : cathéter veineux central ; P1 : période 1 ; P2: période 2

Tableau 1: compliance à l’hygiène des mains lors des manipulations du cathéter central et préparation des injections :

IVD: injection intraveineuse directe; IV: intraveineuse; HDM: hygiène des mains

Tableau 2: conformité des injections :

Figure 2 : Conformité des pansements de CVC : P1: période 1; P2: période 2

Device Utilization ratio : nombre patients porteurs de CVC/nombre total de patients

Tableau 4 : Données SEP USI CHU Tivoli, juillet-décembre 2015-2016 : SEP-USI : bactériémie acquise à l’USI ; CLABSI : Central line Bloodstream associated Infection ; JH USI : journées hospitalisations; CVC : cathéter veineux central

1°) CLABSI annexe 1 FR version finale 
2°) CLABSI annexe 2 FR version finale