Inleiding

De in 2013 uitgevoerde Europese prevalentie-enquête heeft Clostridium difficile geïdentificeerd als de achtst meest frequente ziekteverwekker binnen de groep van zorggeassocieerde infecties in België (4.2% van alle infecties).¹ Het belangrijkste symptoom is diarree. Mogelijke complicaties zijn dehydratatie, verstoorde elektrolytenbalans met schock, pseudomembraneuze colitis, toxisch megacolon en een maag- of darmperforatie.
De verhoogde incidentie en de ernst van de Clostridium difficile infecties (CDI) die de afgelopen 10 jaar in verschillende landen zijn vastgesteld, werden geassocieerd met het ribotype 027, een hypervirulente stam die eerst in de Verenigde Staten en Canada, en later ook in Europa is opgedoken.^2,3
In een aantal Europese landen zoals Duitsland, Hongarije, Polen en Roemenië, is de prevalentie van het ribotype 027 niet alleen hoog gebleven maar neemt die misschien wel ook toe.⁴ In België⁵ en het Verenigd Koninkrijk⁶ daarentegen wordt een daling van de prevalentie van het ribotype 027 vastgesteld. De CDI als gevolg van het ribotype 078 zijn in het Verenigd Koninkrijk, België en Nederland dan weer toegenomen. Dit ribotype wordt geassocieerd met een hoog complicatiecijfer in vergelijking met andere ribotypes en treft vooral jongere personen.^6-8 Opvallend is dat het ribotype 078 vaak bij varkens en kalveren voorkomt.⁹

Methodes – Surveillancesysteem in België

Het in de Belgische ziekenhuizen verplichte nationale CDI-surveillanceprogramma werd in 2007 ingevoerd. Het surveillanceprotocol is beschikbaar op de website van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV-ISP).¹⁰
Concreet omvat de CDI-surveillance een epidemiologisch en een microbiologisch luik. Elke episode die zich tijdens de surveillanceperiode (minimum 6 maand per jaar) voordoet, wordt online in het NSIHweb1 systeem geregistreerd. De geïsoleerde stammen van de 5 eerste gevallen van elk semester moeten naar het Nationaal Referentiecentrum (NRC) worden opgestuurd om er te worden geregistreerd en geribotypeerd.
De volledige resultaten worden in het jaarverslag voorgesteld.^11-13 Resultaten – Epidemiologie en nationale tendensen.
Tabel 1 geeft naast het aantal ziekenhuizen die hebben deelgenomen aan de CDI-surveillance, ook de kenmerken van de gevallen weer. in 2013 bedroeg het maximale aantal episodes, dat door een ziekenhuis voor een semester waren gemeld 83; Drie kwart van de ziekenhuizen heeft minder dan 16 episodes gemeld en 50% heeft minder dan 8 episodes per semester gemeld.

Tabel 1: Deelname van de ziekenhuizen aan de surveillance van Clostridium difficile infecties, aantal gerapporteerde episodes en kenmerken van de episodes en van de patiënten, België 2013

¹ 73% niet-recurrent, 18% onbekend
² Definitie van in het eigen ziekenhuis verworven episodes: begin van de diarree twee dagen of meer na opname in het eigen ziekenhuis
³ Geen verblijf in een zorginstelling binnen de 12 weken voor het begin van de episode en begin van de diarree minder dan 2 dagen na opname
⁴ Verblijf in dit ziekenhuis of andere instelling binnen de 4 weken voor het begin van de episode en begin van de episode minder dan 2 dagen na opname in het eigen ziekenhuis

De meeste van de in het eigen ziekenhuis verworven gevallen doen zich voor op de afdelingen geriatrie (37% en 2013), interne geneeskunde (8%), intensieve zorgen (7%), oncologie-hematologie (7%) en gastro-enterologie (6%). De patiënten van de in het eigen ziekenhuis verworven gevallen waren ouder dan de anderen (respectieve mediaan 80 jaar, versus 74 jaar).
Het aantal recurrente episodes (9%) is in de loop der tijd stabiel gebleven. Dit percentage mag niet worden verward met het terugvalpercentage (recidieven) bij de gevallen (gegevens niet beschikbaar in ons surveillancesysteem).De meeste van de in het eigen ziekenhuis verworven gevallen doen zich voor op de afdelingen geriatrie (37% en 2013), interne geneeskunde (8%), intensieve zorgen (7%), oncologie-hematologie (7%) en gastro-enterologie (6%). De patiënten van de in het eigen ziekenhuis verworven gevallen waren ouder dan de anderen (respectieve mediaan 80 jaar, versus 74 jaar).
In 2013 bedroeg de gemiddelde incidentie van de in het eigen ziekenhuis verworven CDI 0.96/1000 opnames (0.89 in 2012). Ter vergelijking, in 2012 bedroeg de gemiddelde incidentie van nosocomiale MRSA infecties (klinische stalen) in de acute ziekenhuizen in België 1.1/1000 opnames.¹⁴

Figuur 1: Incidentie van Clostridium difficile infecties, Belgische ziekenhuizen 2007-2013 

Enkel de ziekenhuizen die volledige gegevens hebben verstrekt voor het volledige jaar worden opgenomen.

* Gemiddelde incidentie: totaal van de episodes/totaal van de noemers
** begin van de diarree 2 dagen of meer na opname in het eigen ziekenhuis. 
Voor 2008 was het niet mogelijk het verschil te maken tussen “geen gevallen” en geen “melding” voor een ziekenhuis. Voor het jaar 2007 zijn de incidentiegegevens dus onderschat (omdat een aantal ziekenhuizen geen meldingen had gedaan, en er daarom werd vanuit gegaan dat ze geen gevallen hadden gemeld).

Figuur 1 geeft een stijging weer van de incidentie tijdens de drie afgelopen jaren. Het aantal incidenties in het eigen ziekenhuis verworven CDI en ook andere CDI, zitten in 2013 op het hoogste niveau sinds 2009.
Er is een groot verschil in incidenties tussen ziekenhuizen (niet weergegeven) en gewesten (cfr. Tabel 2).

Tabel 2: Incidentie van in het eigen ziekenhuis verworven Clostridium difficile infecties, per 10.000 hospitalisatiedagen – acute ziekenhuizen, per gewest. België, 2007-2013

Enkel de ziekenhuizen die volledige gegevens hebben bezorgd voor het volledige jaar worden meegeteld. Acute ziekenhuizen: bepaald op basis van een gemiddelde verblijfsduur <14 dagen. Gemiddelde incidentie: totaal episodes/totaal noemers
Het aantal gerapporteerde complicaties is gedaald sinds 2007; het aantal overlijdens is stabiel sinds 2010 (zie Tabel 3).

Tabel 3: gerapporteerde complicaties voor de CDI episodes, België 2007-2013

 *overlijden binnen de 30 dagen na de diagnose

In 2013 heeft de typering van 585 Clostridium difficile-stammen afkomstig van 103 verschillende ziekenhuizen, 133 verschillende ribotypes geïdentificeerd, waarvan 72 slechts één keer en 60 voorheen nooit in België werden geïsoleerd. Ribotypes 014 (8% van het totaal van de getypeerde stammen) en 020 (7%) waren de vaakst geïsoleerde ribotypes.
Het hypervirulente ribotype 027 was goed voor 19% van alle in 2009 getypeerde stammen (het vaakst geïsoleerde ribotype), in 2013 was dat slechts 4%. Opvallend is de manier waarop verschillende ribotypes opduiken, zoals ribotype 078 dat in 2010 is opgedoken maar sinds 2011 opnieuw afneemt, of ribotype 070 dat in 2012 in 10 ziekenhuizen werd aangetroffen (1.5% van het totaal van de getypeerde stammen) en in 2013 in 24 ziekenhuizen (5% van de stammen).

Discussie – het belang van de Clostridium difficile-surveillance

Uit de surveillancegegevens blijkt een toegenomen CDI-incidentie de afgelopen jaren. De incidentie in 2013 was de hoogste sinds 2009. Het aantal complicaties en overlijdens daarentegen is tijdens diezelfde periode fel teruggelopen. Het steeds vaker gebruiken van moleculaire methodes voor het opsporen van toxines in de stoelgang, waarvan de gevoeligheid significant is toegenomen in vergelijking met de immunologische methodes, kan een gedeeltelijke verklaring zijn voor deze toegenomen incidentie. Dit moet echter nog worden aangetoond.
Bovendien gaan achter deze stijging op nationaal niveau grote verschillen tussen gewesten schuil, wat erop wijst dat het preventiepotentieel nog hoog blijft.
Uit de gegevens blijkt ook het grote verschil in stammen verdeeld over het hele land. Dit wijst dan weer op de talrijke overdrachtsbronnen.
Voortaan is het ook mogelijk de gegevens van het WIV-ISP te koppelen aan die van het NRC. Zo zal het in de nabije toekomst mogelijk zijn de verschillende ribotypes en hun epidemiologische kenmerken te bestuderen.
Clostridium difficile-infecties krijgen steeds meer aandacht op Europees vlak. Het Europees Centrum voor ziektepreventie en -bestrijding (ECDC) heeft onlangs de CDI opgenomen op de lijst van ziektes die prioritaire surveillance vereisen en momenteel wordt werk gemaakt van Europese aanbevelingen inzake surveillance.¹⁵
België beschikt over een van de beste CDI-surveillancesystemen in Europa – een geografische dekking die bijna alle acute ziekenhuizen omvat, een referentielaboratorium, een registratie per episode en de mogelijkheid om de epidemiologische en microbiologische gegevens te koppelen per geval. De update van de aanbevelingen inzake preventie, diagnose en behandeling¹⁶ begint in principe in 2015.
Deelname aan de CDI-surveillance is in de loop van 2015 niet langer verplicht. De optionele deelname zal – naar keuze – gelden voor minstens een van de vier volgende surveillanceprogramma’s:

• Clostridium difficile-infecties
• Vancomycine-resistente enterokokken
• Pneumonieën en bacteriemieën in de intensieve zorgeenheden
• Postoperatieve wondinfecties

We hopen dat, ondanks de wetswijziging, België trendsetter zal blijven inzake surveillance van CDI-incidentie en elk ziekenhuis een instrument ter beschikking zal kunnen blijven stellen voor de opvolging van de incidentie op lokaal, met het oog op een continue verbetering. In het verlengde van de uitstekende resultaten op vlak van CDI-surveillance sinds de invoering ervan in 2007, blijven we ook streven naar het verbeteren van de samenwerking tussen clinici, hygiënisten en microbiologen.

Referenties
 (1) Wilcox M. C. difficile Infection: EUCLID Study Reveals >39K Cases May Be Missed Yearly. presented in Barcelona 2014.
(2) Kuijper EJ, Coignard B, Brazier JS, Suetens C, Drudy D, Wiuff C, et al. Update of Clostridium difficile-associated disease due to PCR ribotype 027 in Europe. Euro Surveill 2007 Jun;12(6):E1-E2.PM:17991399
(3) Warny M, Pepin J, Fang A, Killgore G, Thompson A, Brazier J, et al. Toxin production by an emerging strain of Clostridium difficile associated with outbreaks of severe disease in North America and Europe. Lancet 2005 Sep 24;366(9491):1079-84.PM:16182895
(4) Davies KA. Increased diversity of C. difficile PCR-ribotypes across European countries and disparity of 027 prevalence; results of a European prevalence study of Clostridium difficile infection (EUCLID). 2014.
(5) Viseur N, Lambert M. Epidemiologie des infections à Clostridium difficile en Belgique: Rapport 2012. Institute Scientifique de Santé Publique (WIV-ISP), Bruxelles; 2012. https://www.wiv-isp.be/nsih/surv_cdif/results_nl.asp
(6) Public Health England. Clostridium difficile Ribotyping Network (CDRN) for England and Northern Ireland. 2014 Jan. Report No.: PHE publications gateway number: 2013396.http://www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/HPAweb_C/1317140658750
(7) Leiden University Medical Center DoMM, Center for Infectious Diseases Control (CIb) RB. Seventh Annual Report of the National Reference Laboratory for Clostridium difficile and results of the national surveillance May 2012 to May 2013. http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:211067&type=org&disposition=inline&ns_nc=1
(8) Walker AS, Eyre DW, Wyllie DH, Dingle KE, Griffiths D, Shine B, et al. Relationship between bacterial strain type, host biomarkers, and mortality in Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2013 Jun;56(11):1589-600.PM:23463640
(9) Jones AM, Kuijper EJ, Wilcox MH. Clostridium difficile: a European perspective. J Infect 2013 Feb;66(2):115-28.PM:23103666
(10) Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid B, Insitute Scientifique de Santé Publique B. Surveillance nationale des infections à Clostridium difficile dans les hôpitaux – Protocole de Surveillance V5 ; Nationale surveillance van Clostridium difficile-infecties in de ziekenhuizen Surveillanceprotocol v5. http://www nsih be/surv_cdif/download_fr asp; http://www nsih be/surv_cdif/download_nl asp Last update 2014 October
(11) Neely FN, Lambert M, Catry B. Epidémiologie des infections à Clostridium difficile en Belgique: Rapport 2014. Insitut Scientifique de la Santé Publique; 2014 Jul. Report No.: PHS-2014-024 .http://www.nsih.be/surv_cdif/results_nl.asp
(12) Neely FN, Lambert M, Catry B. Epidemiologie van Clostridium difficile infecties in België: Rapport 2014. Brussel: Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid; 2014 Jul. Report No.: PHS-2014 – 25 . http://www.nsih.be/download/CDIF/CDIF-AR-2014-NL.pdf   
(13)  Neely FN, Lambert M, Catry B. Epidemiology of Clostridium difficile infection in Belgium: Report 2014. Brussels: Scientific Institute of Public Health; 2014 Jul. Report No.: PHS-2014-023 .http://www.nsih.be/download/CDIF/CDIF-AR-2014-EN.pdf
(14) Jans B, Glupczynski Y, Denis O. Surveillance des bactéries résistantes aux antibiotiques dans les hôpitaux belges: rapport annuel 2012. Brussels: Scientific Institute of Public Health (WIV-ISP); 2013 Dec 1. http://www.nsih.be/surv_mrsa/download_nl.asp
(15) ESCMID Study Group for Clostridium difficile. Work package 4: To develop a European enhanced CDI-surveillance protocol with case-based epidemiological data and microbiological data for typing and susceptibility testing linked at the national level. http://www ecdisnet eu/index php/wp4 2014 [cited 2014 Nov 19]
(16) Conseil Supérieur de la Santé, Belgian Infection Control Society, Institut Scientifique de Santé Publique. Recommandations belges pour le contrôle et la prévention des infections à Clostridium difficile dans les hôpitaux aigus et dans les maisons de repos et de soins. 2008 May. Report No: 8365. http://www.gezondheid.belgie.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/13868501.pdf