Introduction  

Nous évoquerons deux aspects liés à l’âge des patients.  Tout d’abord la personne adulte, voir âgée, ensuite en neurologie pédiatrique.
La maîtrise du risque infectieux est également une composante de la politique de lutte contre les infections associées aux soins au sein des établissement qui se consacrent à la réadaptation des personnes victimes de conséquences fonctionnelles motrices et/ou cognitives suite à un problème de santé : accident ou maladie.

1. Dans le secteur des personnes adultes

 Cette politique s’inscrit dans le projet qualité – sécurité et gestion des risques au sein de tout hôpital. Elle est élaborée par le comité d’Hygiène Hospitalière (HH) et l’équipe opérationnelle d’hygiène. Cette équipe met en œuvre de manière opérationnelle les décisions prises par ce comité. Elle se décline à travers un plan d’action pluriannuel piloté par l’équipe opérationnelle d’Hygiène Hospitalière autour de différents axes :
• Promouvoir une culture partagée de qualité et de sécurité des soins.
• Optimiser le recueil et l’utilisation des données de surveillance.
• Anticiper et détecter l’émergence des agents pathogènes à fort potentiel épidémique et les Bactéries Multi Résistantes (BMR).
• Maintenir le Bénéficiaire de Soins au centre du dispositif.
• Améliorer l’organisation du dispositif de prévention des infections nosocomiales.

Une discipline complexe et exigeante visant d’abord la sécurité microbiologique des soins, des activités tant hôtelières que sanitaires au regard des patients hébergés en établissements de santé.
En cela, l’hygiène hospitalière s’intègre bien dans les démarches qualité et sécurité déployées depuis les années 1990 dans l’ensemble des institutions hospitalières.

La maîtrise du risque infectieux associé aux soins poursuit les objectifs suivants : 
• Assurer aux usagers des hôpitaux de réadaptation une offre de soins et de services  dans des conditions de sécurité optimales
• Maîtriser le risque de transmission croisée au sein des services de soins

Concrètement, nous ciblons quelques actions comme : 
• Développer les actions d’évaluation des pratiques professionnelles ciblées sur les pratiques d’hygiène et à risque de transmission croisée par l’ensemble des intervenants qui gravitent autour du patient
• Améliorer le dispositif de signalement interne des infections et mettre en place des actions de gestion des risques
• Organiser la traçabilité du signalement interne des infections nosocomiales
• Identifier des actes à risques et proposer une action de gestion des risques a priori

En structure hospitalière de réadaptation, la durée de séjour est nettement plus longue par rapport aux patients en unités de soins aigus et leur renouvellement est nettement plus faible.  
Un questionnement s’impose : comment ces caractéristiques de durée de séjour modifient-elles la dynamique de transmission infectieuse ?

Rappelons-nous la définition de la réadaptation proposée par l’Organisation Mondiale de la Santé :
« La réadaptation médicale est définie comme l’application coordonnée et combinée de mesures dans les domaines médical, social, psychique, technique et pédagogique, qui peuvent aider à remettre le patient à la place qui lui convient le mieux dans la société et/ou à lui conserver cette place ».

Cette définition suppose de considérer le patient de manière holistique ce qui présume  une évaluation et une prise en charge par plusieurs professionnels de la santé de formations initiales différentes complétées parfois  de disciplines relevant de spécialités.

Le risque infectieux en réadaptation est attribué à divers facteurs comme :
• les différentes pathologies rencontrées
• la diversité des intervenants
• l’activation de structures diverses qui engendrent des facteurs de risques spécifiques : nombreux déplacements du patient, manipulation d’un même matériel, diversité des locaux…
• les facteurs de risques liés à la situation singulière de chaque patient: situations de soins complexes, séjour d’hospitalisation long, poly pathologies … 
• les facteurs de risques liés aux intervenants : multiplicités des contacts par une équipe poly professionnelle  et la circulation de l’information non optimale entre soignants 

Autant d’éléments dont il est nécessaire de tenir compte dans l’évaluation du risque de transmission des germes.
Une grande variété de matériel et d’objets est utilisée lors de différentes activités de rééducation fonctionnelle : ateliers de cuisine, de jeux, de bricolage, d’artisanat, permettant au patient de réaliser les différents gestes à acquérir dans le cadre de son indépendance et de sa réinsertion future.
Tous ces objets indispensables lors des séances de rééducation (bois, cuir, carton, corde, métal, pâte à modeler, ustensiles de cuisine, marteau, scie, coussin, ordinateurs, livres, jouets) vont passer de mains en mains tout au long de la journée entraînant un risque de transmission d’éventuels germes pathogènes.
Même problématique avec le matériel utilisé lors des séances de kinésithérapie  (massage, électrothérapie, presso thérapie, thermothérapie, attelles, orthèses …).

Les risques de transmission de microorganismes pathogènes de patient à patient, de patient à soignant, voire de propagation d’épidémie si le patient est infecté et colonisé, sont quotidiens et bien réels.
Au regard de ce risque, il est indispensable d’établir quelques recommandations envers les intervenants lors des approches soignantes ou thérapeutiques des Bénéficiaires de Soins.   Le germe ne peut pas représenter un obstacle, même s’il est BMR, à sa rééducation fonctionnelle.

En chambre :
• Appliquer les recommandations en vigueur : précautions générales et précautions additionnelles si indiqué
• Planifier la visite de ce patient en fin de programme
• Limiter le matériel de rééducation en chambre (matériel de substitution : compresses, papier…) et privilégier celui à usage unique
• Nettoyer et désinfecter le matériel après utilisation
• Pratiquer la désinfection hydro alcoolique des mains avant et après l’activité  thérapeutique tant pour le patient que pour le professionnel

En salle commune de rééducation : 
• Programmer le patient en fin de séance de travail
• Appliquer les précautions générales
• Dédier un espace délimité aux patients en précautions additionnelles
• Respecter l’hygiène des mains patient/thérapeute avant et après l’activité
• Veiller à ce que le patient soit revêtu de vêtements longs : poignets et chevilles serrés, renouvelés quotidiennement, surtout si MRSA
• Faire porter au patient un masque chirurgical si toux productive
• Porter un équipement de protection individuel pour le thérapeute si contact physique avec le patient
• Nettoyer et désinfecter le matériel et les surfaces à proximité du patient dans un périmètre de +/- 1 mètre
• Eliminer le linge et les déchets selon la filière des déchets contaminés en vigueur dans l’établissement

Il est primordial également d’impliquer le patient, ses proches et les visiteurs dans le cadre des mesures de prévention de la transmission des germes.
La rédaction de brochures explicatives générales ou spécifiques en lien avec un microorganisme, représente un élément d’importance pour sensibiliser chacun.
Leur contenu est d’une part théorique mentionnant des explications brèves par rapport au germe impliqué, sur son dépistage éventuel, sur sa transmission en réadaptation et d’autre part, la mention de l’aspect pratique :
• Hygiène des mains : indications + schéma de la technique
• Port du masque : indication
• Vêtements : spécificité + règles de nettoyage
• Visites : règles autorisation – interdiction
• Circulation dans l’institution : précautions – mesures
• Précautions à prendre lors du retour à domicile : informations

Actuellement, les technologies numériques permettent aussi d’illustrer ces situations à travers des supports visuels à disposition en chambre et/ou dans les différents locaux institutionnels.

Quel que soit le support activé, la parole explicative du professionnel reste indispensable. S’assurer de la compréhension des propos émis et surtout échanger avec son interlocuteur pour apaiser son éventuelle angoisse générée par la situation infectieuse.

2.   Aspects spécifiques du secteur de la réadaptation en neuropédiatrie 

La neurologie pédiatrique (neuropédiatrie) a pour but l’évaluation, le diagnostic et le traitement des affections neurologiques aiguës et chroniques de l’enfant.
Notre hôpital accueille des enfants, de tout âge, atteints de problèmes consécutifs à une maladie ou un accident neurologique. Dans le cadre de sa mission d’aide au mieux-être de l’enfant hospitalisé en rééducation neurologique infantile, l’aspect de l’hygiène hospitalière représente un aspect incontournable. Le versant social, c’est-à-dire la réadaptation, se développe avec des données clairement énoncées que représentent l’intégration scolaire, l’implication des familles et le travail en réseau autour d’un projet personnalisé.
Etant centre de référence pour l’épilepsie réfractaire, nombre d’enfants présentent un syndrome électro clinique, caractérisé par la répétition de crises épileptiques, phénomènes paroxystiques, repérables cliniquement et sur les tracés électro-encéphalographiques.
Les crises traduisent un dysfonctionnement du système nerveux central. Elles perturbent le vécu de façon profonde, même si cette perturbation peut être transitoire.  Il est nécessaire d’apprécier la place que prennent ces phénomènes dans le fonctionnement psychique et somatique. Il existe bien des sortes de manifestations cliniques, électriques et évolutives : il n’existe pas une épilepsie mais des épilepsies.

L’explication de l’épilepsie renvoie à la complexité de l’organisme : le dysfonctionnement épileptique et sa répétition doivent être situés dans un ensemble biopsychosocial interactif.
Les motifs d’hospitalisation sont diversifiés ; de manière non exhaustive, en voici quelques exemples :  
• bilan neurologique de difficultés ou incertitudes à propos du développement moteur (trouble de la marche) et/ou cognitif (trouble du langage)  entraînant des difficultés scolaires
• troubles du comportement
• enfants ou adolescents présentant des situations de handicap au niveau moteur et/ou cognitif : enfant polyhandicapé, enfant avec une déficience mentale, une infirmité motrice cérébrale, une maladie neuromusculaire
• maladies neurométaboliques et génétiques
• séquelles suite à une infection et inflammation du système nerveux (méningites, encéphalites, syndrome de Guillain Barré),
• traumatismes crâniens
• malformations cérébrales
• pathologies vasculaires cérébrales

Notre programme de prévention et gestion des situations infectieuses se décline en divers axes : 
• Une politique de la prescription des traitements antibiotiques, pour freiner le développement de résistance par un usage rationnel, prudent des Anti Biotiques (AB)
• Un suivi vaccinal de l’enfant et campagne de vaccination chez les professionnels de la santé
• Une politique de prévention de l’infection par la mise en application des précautions générales face à tous et selon les situations infectieuses, les précautions additionnelles
• L’actualisation des protocoles et procédures de soins infirmiers et paramédicaux
• Suivi de l’épidémiologie locale : en particulier les BMR : MRSA, BLSE, CD….
• Mise en œuvre d’un programme de formation en hygiène hospitalière pour tous dont l’hygiène des mains ainsi que l’intégration des procédures de soins infirmiers aseptiques dans leur mise en pratique à travers des séances d’exercices dans des salles didactiques sur le site de l’hôpital.  Développement de l’e-learning avec divers supports sous forme de vidéos, quizz…

Une vigilance est accordée également aux méthodes et techniques employées pour : 
• Le nettoyage et la désinfection de l’environnement du patient : travail de collaboration avec l’équipe des techniciens de surface • Le nettoyage et la désinfection des équipements et matériels utilisés pour soigner les patients, utilisation de «dispositifs de soins « à Usage Unique (UU)

L’équipe opérationnelle en HH, composée de professionnels relais en HH, accomplit ses missions sur base d’une description de fonction :
ils   :
• organisent une surveillance des infections associées aux soins qui sont enregistrées puis analysées,
• participent à la mise au point de procédures (ou protocoles) de soins et d’entretien des locaux, des équipements et du matériel de soins («dispositifs médicaux»),
• contribuent, avec les « qualiticiens » et les soignants au sens large, à des évaluations sur la mise en application de ces procédures (ou protocoles),
• réalisent des actions d’information et de formation auprès des différents professionnels de santé,
• répondent aux demandes d’avis techniques ou de documentation.

La notion d’infection associée aux soins représente un élément qui exige une surveillance des situations infectieuses dans la dynamique institutionnelle.  
La lutte contre les infections associées aux soins est un ensemble d’activités et d’actions qui concernent tous les acteurs de santé. Elle comprend une panoplie de méthodes qui se complètent entre elles : surveillance, application des précautions standards, précautions septiques, asepsie, antisepsie, désinfection, stérilisation, filtration, antibiothérapie et traitements de rééducation au niveau moteur et cognitif.
Le versant médical prend en compte les progrès des connaissances scientifiques appliquées à la médecine, depuis la biologie moléculaire au service du traitement des maladies neuromusculaires, jusqu’à la connaissance des neuromédiateurs et du fonctionnement cérébral au service du traitement des désordres neuromoteurs ou neurocognitifs. 
Ces progrès imposent à la rééducation une analyse de plus en plus pertinente de la fonction touchée par le processus neurologique. Ainsi, se sont développées les échelles d’évaluation fonctionnelles ou motrices, l’analyse quantifiée de la marche, les tests neuropsychologiques.
Ces évaluations ont une incidence directe sur le type de l’offre de soins et services proposé. Une collaboration étroite entre tous les intervenants médicaux, paramédicaux et soignants est nécessaire dans cette pratique.  C’est ici que la maîtrise des problèmes infectieux demande une analyse spécifique de chaque situation clinique.   
Les situations infectieuses virales sont fréquemment rencontrées. Elles sont liées à la transmission des virus chez les enfants hospitalisés atteints également de pathologies digestives et respiratoires. Deux germes pathogènes principaux en sont la cause : les rotavirus et les norovirus.  
Les rotavirus sont les principaux agents pathogènes des gastro-entérites de l’enfant de moins de cinq ans. Les jeunes enfants sont principalement touchés, en particulier les nourrissons, plus fragiles, car non encore immunisés contre ces virus et présentant souvent des pathologies médicales sous-jacentes.
La prévention de la transmission de ces virus très contagieux et très résistants dans l’environnement repose sur le respect de mesures d’hygiène adaptées. Elle nécessite une attention et une discipline de chaque instant; des efforts doivent donc porter sur l’éducation du personnel mais aussi des parents.
La vaccination contre le rotavirus a déjà montré son efficacité dans la prévention des gastro-entérites sévères à rotavirus, son utilisation devrait permettre une diminution de ce type d’infection. 
La prévention de ces infections repose sur le respect strict des règles d’hygiène telles que l’hygiène des mains avec les produits hydro alcooliques, le nettoyage et la désinfection des surfaces et la mise en œuvre des précautions d’isolement envers ces enfants. 
Ces mesures d’hygiène permettent de limiter la diffusion de ces épidémies en milieu hospitalier mais demandent une grande rigueur et elles sont difficiles à appliquer au quotidien. Ces mesures d’hygiène dépendent de facteurs parfois difficilement contrôlables ; les situations d’urgence, un dysfonctionnement lié à un déficit de personnel, l’absence d’équipement médical à usage unique ; les visites des parents et des proches sont des facteurs propices au non-respect des règles d’hygiène.
Le portage asymptomatique de ces virus dans les selles constitue un facteur de risque de transmission de ces infections. Les mesures de prévention doivent s’appliquer aussi aux enfants ayant présenté une infection dans les jours ou les semaines précédant l’hospitalisation dans notre centre hospitalier neurologique de réadaptation. Ainsi, tous les enfants, surtout ceux de moins de deux ans, sont à risque de portage viral, source de contamination pour le personnel et les autres enfants.
Il est utile de faciliter l’accessibilité aux solutions hydro alcoolique dans les services afin de permettre une hygiène des mains de manière systématique avant et après chaque soin à l’enfant : la combinaison du flacon de poche avec le distributeur représente une garantie  de son observance.
Les précautions d’isolement sont contraignantes et parfois mal acceptées car elles nuisent à la convivialité des services de pédiatrie.
Cependant, elles sont nécessaires, surtout chez les enfants de moins de deux ans potentiellement réceptifs aux infections liées aux soins.
Chez ces enfants, l’importance des activités infirmières (soins, biberons, changement des couches, etc.) et la multiplicité des intervenants favorisent la transmission de ces infections.
Idéalement, ces enfants doivent être isolés dans une chambre disposant d’un équipement de protection individuel, de matériel à usage unique (stéthoscope individualisé) et d’un circuit d’élimination des selles. Les Solutions Hydro Alcooliques (SHA) et les solutions de désinfection du matériel doivent également être disponibles dans la chambre.
La limitation du nombre de visites à deux adultes par enfant est nécessaire. Les équipes soignantes, mais aussi les parents, doivent être régulièrement sensibilisés aux risques de contamination et au respect des mesures d’hygiène.
Une attention particulière concerne l’entretien des locaux et des objets de l’environnement.  
Le matériel réutilisable nécessite un nettoyage et une désinfection avec un produit virucide adapté.
La formation du personnel soignant est indispensable car l’information sur la prévention de ces infections à l’hôpital doit être répétée et évaluée régulièrement.
En pédiatrie, le jouet fait partie intégrante de l’environnement de l’enfant.
Une vigilance toute particulière y est accordée à travers des  recommandations  à propos de leur nettoyage/désinfection.  
Le jouet est un objet conçu pour amuser un enfant, occuper agréablement son temps, le divertir, lui procurer du plaisir, l’égayer, le distraire.  

Il se décline en divers éléments : 
• Jeux (de société, de construction)
• Peluches
• Poupées
• Appareils électroniques
• Livres

 Ces distractions :
• font partie de l’expérience hospitalière de l’enfant et de sa famille
• sont source de réconfort et de sécurité dans des situations inconnues et angoissantes
• peuvent être intégrées dans les soins
• contribuent à diminuer l’hostilité de l’hôpital, à humaniser l’hospitalisation
• participent au développement socio-affectif et à l’éveil de l’enfant

Du point de vue de la Prévention et Contrôle de l’Infection (PCI), il représente :
• un matériel non critique faisant partie de l’environnement hospitalier
• un réservoir potentiel de Micro-Organismes (MO) pathogènes ou non (salive, sécrétions respiratoires, selles…)
• une source éventuelle d’infections liées aux activités de soins  et de transmission croisée 

Le type de jouet représente un déterminant majeur de la colonisation microbienne ; nous observons que : 
• Les jouets mous (ex: peluches) sont presque toujours contaminés par diverses bactéries (coliformes), des champignons et fréquemment par des virus entériques comme le rotavirus quasi impossible à décontaminer.  Le jouet se contamine donc très vite (en moins d’une  semaine)
• Les jouets durs moins fréquemment colonisés par des bactéries et en moindre quantité, plus faciles à décontaminer

Du fait de ces caractéristiques, nous privilégions des jouets lavables et supportant une étape de désinfection comme les jouets aux surfaces lisses et sans texture.  
Les jouets complexes à entretenir, comportant des pièces non nettoyables, avec des matières textiles/poreuses, type bois, carton non plastifié, à valve retenant l’eau sont proscrits et éliminés de l’environnement de l’enfant. 

Quelques points d’attention sont encore à mettre en évidence comme :
• Trier les jouets et ranger les jouets au terme de la journée
• Ne pas stocker des jouets humides/mouillés
• Lister tous les jouets présents dans le service
• Etablir une fiche de traçabilité : indiquer la méthode et la fréquence de nettoyage

La méthode de nettoyage que  nous appliquons est la suivante : 
– pour les matières rigides : 
• Si souillures, nettoyer à l’eau et au savon de vaisselle, rinçage, séchage avec essuies à UU
• Ensuite désinfecter avec lingettes imprégnées d’Ethanol à 70% ou d’hypochlorite de sodium à 250 ppm + rinçage abondant à l’eau claire + séchage
• Alternatives:
oLave-vaisselle à 60°C
oSolution détergente/désinfectante type Incidin Pro 0.5 %® suivi d’un rinçage abondant à l’eau claire (irritation des voies respiratoires) et séchage

– pour les matières textiles/poreuses :
• Machine à laver à minimum 60°C durant au moins 50 min
• Machine à laver à 40° (avec prélavage) durant plus de 60 min
– pour les appareils et jeux électroniques : selon compatibilité du désinfectant avec le  matériel : 
o lingettes imprégnées d’Ethanol à 70% 
o hypochlorite de sodium à 250 ppm

– pour les livres et magasines : 
• Contrôler 1x/semaine au minimum
• Eliminer si signes d’humidité, moisissures, souillures macroscopiques
• Préférer les photocopies, les pages laminées,
• Munir l’ordinateur  d’une housse de protection ou clavier tactile 

–   pour les contenants (bacs plastiques, armoires, étagères)
• Nettoyer avec produit détergent/désinfectant type Incidin Pro 0.5 % ®
• Au minimum 1x/semaine ou chaque fois si souillés  

En salle de jeux et dans la salle d’attente :
• Nettoyer/désinfecter immédiatement après souillure macroscopique
• Eviter, si possible l’accès aux enfants immunodéprimés (cas échéant, jouets nettoyés/désinfectés)

En chambre avec applications des précautions standards
• Nettoyer/ désinfecter :
o Entre 2 enfants
o 1x/semaine si pas d’échange de jouet entre patient
o Au départ définitif de l’enfant ou avant d’être remis dans un lieu commun
o Privilégier les jouets personnels
o Permettre le strict minimum
o Appliquer, si possible, pas d’échanges entre enfants
o Demander, si possible, que l’entretien soit à la charge des parents

En chambre avec application des mesures additionnelles : 
o Jouets dédiés (personnels acceptés)
o Nettoyer/désinfecter immédiatement si souillure visible
o 1x/semaine
o Entretien des jouets personnels à la charge des parents
o A la levée des mesures : nettoyer/désinfecter tous les jouets y compris les personnels

En chambre en Isolement Protecteur :
o Jouets dédiés (personnels acceptés)
o Eviter tous les jouets «mous»
o Nettoyer et désinfecter tous les jouets avant de les introduire dans la chambre
o 1x/semaine
o Entretien des jouets personnels à la charge des parents

Conclusion  

Nous avons ciblé quelques aspects liés à l’hygiène hospitalière dans la dynamique institutionnelle des structures hospitalières de réadaptation.  
Nous achevons cette balade en soulignant qu’il est intéressant dans ce type d’hôpital d’être créatif et innovant dans les outils mis à disposition.  Pour illustrer notre propos, voici une armoire organisatrice de l’Equipement de Protection de l’Infection fabriquée en collaboration avec un collègue du service de maintenance. 

Selon les besoins, elle peut être déplacée et posée à côté de la chambre nécessitant l’application de précautions additionnelles. Son avantage, elle rassemble tout l’équipement et est suspendue, ainsi elle n’entrave nullement l’espace au sol pour les personnes à mobilité réduite souvent équipées d’appareillage ou chaise roulante.
En réadaptation, comme ailleurs, chaque professionnel de la santé veille à une offre optimale de soins individualisés au patient.  
Pour un agir correct, quelques composantes d’un soin de qualité nous guident dans notre approche soignante :
• Sa justification : un soin est-il vraiment justifié dans cette situation singulière ? 
• Son type : le type de soin est-il approprié ?
• Sa réalisation : le soin est-il correctement réalisé ? 
• Son moment : le soin est-il effectué au moment judicieux ? 
• Son explication : le soin est-il expliqué de façon satisfaisante et compréhensible ?
• Son suivi : l’évolution après le soin est-elle suivie de manière adéquate ?
• Son efficacité : le soin se montre-t-il efficace lors de l’évolution ?
• Son innocuité : aucun effet indésirable ne se révèle-t-il après le soin ? 

La finalité de l’audit en hygiène hospitalière est avant tout de promouvoir la qualité des prestations dispensées aux patients : 
Avoir des objectifs précis
Utiliser une méthodologie rigoureuse
Donner envie de progresser et s’améliorer
Informer le plus grand nombre : patients et professionnels de la santé
Travailler en équipe et/ou groupe de travail par rapport à un thème précis

Aussi en réadaptation, l’hygiène hospitalière représente  une mise en langage de ce que vit la personne soignée à un moment de son parcours de vie en institution hospitalière.
Découvrir les mystères de l’autre, avoir de l’intérêt à en connaître davantage engage sur la reconnaissance et la confiance qui se créent de personne à personne.
Dans cette perspective, l’impératif moral de l’infirmière est de connaître la personne et de rester centrée sur son mandat premier : être là pour les autres.
Notre engagement en tant qu’infirmière est de soutenir la personne dans ses allers et retours, là où elle se trouve, cheminant dans sa recherche de sens de ce qui lui arrive avec ses valeurs et ses représentations.
Notre intention étant d’aller à la découverte de qui est cette personne et de ce qui est important pour elle, dans le respect de ses choix, à son rythme.
Se laisser porter par le mouvement présent, en acceptant les roulis et tangages incertains au gré des changements et des expériences vécues, sans avoir peur de l’inconnu, de ce que nous allons découvrir, en étant ouvert dans l’intention de mieux connaître la personne.

Références

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• Festini F, Cocchi P, Mambretti D, et al. Nosocomial rotavirus gastroenteritis in pediatric patients: a multi-center prospective cohort study. BMC Infect Dis 2010: p 235.

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• PCI. CANADA (2011). Revue des pratiques pour le Canada: jouets. Disponible à l’adresse: www.ipac-canada.org/site_map.php (date d’accès: 23.07.2018)