Inleiding.

Het project “kwaliteitsindicatoren voor de ziekenhuishygiëne in acute ziekenhuizen” kreeg eind 2011 vorm in België (1). Voor resp. de jaren 2013, 2015 en 2016 werden door de ziekenhuizen data verstrekt binnen de “historische” indicatorenset (2,3). Deze set omvatte 3 domeinen telkens met een puntentoekenning: organisatie (max. 6 punten); middelen (max. 7 punten), acties (max. 21 punten). Een lastenboek moet een eenduidige interpretatie en gegevensverstrekking toelaten. De indicatorenset  werd door het federaal platform ziekenhuishygiëne, de Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC) en het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV) aangepast en uitgebreid in 2017 (4). Veel communicatie naar de ziekenhuizen omtrent het aanleveren van data volgens de “vernieuwde” indicatorenset gebeurde er evenwel niet. De nieuwe set omvat nog steeds de 3 domeinen, echter met gewijzigde en in tijd variabele puntentoekenning. Max 100 punten zijn te behalen: organisatie (10 punten); middelen (9 punten), acties (79 punten) + (hand)alcoholverbruik (2 punten). Een hele resem procesaudits worden specifiek benoemd onder “acties” en krijgen binnen de lopende 3 jaren een toenemend gewicht in de puntentoekenning. De puntentoekenning voor procedures/beleid krijgt binnen de lopende 3 jaren dan weer een afnemend gewicht. 

De bewering dat de vernieuwde set federale kwaliteitsindicatoren er gekomen is op vraag van het werkveld klopt niet. Binnen Vlaanderen kent de auteur geen teams ziekenhuishygiëne die vragende partij waren. Het hele project is het product van een aantal enkelingen binnen het federaal platform ziekenhuishygiëne die menen dat dit een gepast instrument is om het infectiepreventiebeleid binnen de Belgische ziekenhuizen te sturen. Heel snel werd de zogenaamde vraag van de sector ook vertaald in een “betalende verplichting” (5). In wat volgt worden een aantal kritische bedenkingen geplaatst bij het hele project.

Doelstellingen helder?

De historische set (geldig van 2013 tot 2016) omvatte 3 doelstellingen (2):
– evaluatie van het algemeen impact van het ziekenhuishygiënebeleid op nationaal niveau om politieke besluitvormers een algemeen beeld te geven van ziekenhuishygiëne en de trends in de loop van de tijd;
– beoordeling van de kwaliteit van ziekenhuishygiëne in elk ziekenhuis (accountability), wat inhoudt dat de indicatoren per ziekenhuis publiek worden gemaakt met uitzondering van de resultaatsindicatoren;
– kwaliteit op lokaal niveau helpen verbeteren door ziekenhuizen aan te sporen hun acties en resultaten te meten en te verbeteren.

De vernieuwde set (geldig vanaf 2017) omvat 4 doelstellingen (4):
– kwaliteit verbeteren van de programma’s voor preventie zorginfecties in acute zorginstellingen en dit door te helpen in prioritering;
– identificatie van methodologische verbeterpunten & delen met partners (lees federaal platform voor ziekenhuishygiëne);
– verbeteren van hulpmiddelen voor preventie/surveillance;- geaggregeerde gegevens (indien relevant) aanbieden aan volksgezondheidsautoriteiten;
– Informatie over de organisatie van de strijd tegen zorginfecties aanbieden aan het grote publiek.

Bovenstaande doelstellingen zijn erg wollig opgesteld en helemaal niet SMART gedefinieerd. De vraag is bovendien of deze doelstellingen überhaupt gehaald kunnen worden met de actuele/toekomstige invulling van indicatoren.  Het was Johan Cruijff die ooit zei “Ik heb een vreselijke hekel aan iemand die beweegt, maar niet weet waar naartoe”.    

Wat is bereikt in de periode 2013-2016?

In de periode van de historische indicatorenset werd een stijging van performante scores voor de indicatorencategorieën ‘organisatie’, ‘middelen’ en ‘actie’ in een tijdspanne van 3 jaar opgemerkt. Het strategisch plan ziekenhuishygiëne is frequenter geïntegreerd in het algemeen strategisch plan van de ziekenhuizen. Er zijn meer ziekenhuizen met min. 1 referentieverpleegkundige ziekenhuishygiëne per afdeling. Er gebeuren meer surveillances van infecties op intensieve zorgen en postoperatieve wondinfecties (POWI’s). Meer lokale procesaudits worden toegepast (o.a. m.b.t. handhygiëne, centrale lijnen, kunstmatige beademing, urinaire sondes, POWI). De incidentie van nosocomiale MRSA-infecties daalt. De compliantie van handhygiëne op IZ-eenheden stijgt. Er is geen significante daling in incidentie Central Line Associated BloodStream Infections (CLABSI’s) in Vlaanderen, maar wel in België.

Bovenstaande vooruitgang op het terrein kan bezwaarlijk toegeschreven worden aan het project federale kwaliteitsindicatoren, maar veeleer aan andere factoren. Zo is er de massale keuze voor ziekenhuisaccreditatie in de Vlaamse ziekenhuizen met bijhorende interne en externe audits. De dalende trend van de incidentie van nosocomiale MRSA-infecties is reeds ingezet sinds 2004 (lang vóór er sprake was van het kwaliteitsindicatorenproject) en de stijgende handhygiënecompliantie is in hoofdzaak te wijten aan de opeenvolgende federale campagnes handhygiëne vanaf 2005.

De vraag die überhaupt gesteld dient te worden is of (semi)publieke rapportering van outcome- of procesindicatoren ons helpt om PCI-kwaliteit (Prevention and Control of Infections) te verbeteren? Figuur 1 toont de bevindingen van Haustein et al.  (6) Niet alleen is er nauwelijks aantoonbare evidentie voor de meerwaarde van publieke rapportering, er zijn ook een hele resem ongewenste neveneffecten. O.a. bestaat er een groot risico op foute interpretatie door het grote publiek (patiënten) en de media. Ook is de kans reëel dat data gemanipuleerd worden door rapporterende instellingen. 

Figuur 1 (naar Haustein (T.) et al., Use of benchmarking and public reporting for infection control in four high income countries, Lancet Infect Dis, 2011, vol,11, nr,6, p,471-481). 

Maatschappelijke verantwoording? Ja!

Er is niks mis met het toezien of de middelen die de maatschappij aanreikt voor de preventie van zorginfecties goed worden besteed. Een maatschappelijke verantwoording afleggen is dan ook een redelijke eis. Anno 2018 zitten alle acute Vlaamse ziekenhuizen vrijwillig in een accreditatietraject. Hiervan opteren 23 ziekenhuizen voor JCI (7 nog niet geaccrediteerd), 32 ziekenhuizen gaan voor NIAZ Qmentum (8 nog geaccrediteerd) (7). De kost van een initiële accreditatie bedraagt 0,6% van de totale operationele kost/jaar (een vervolgaccreditatie is goed voor 0,1% van de totale operationele kost/jaar). Een algemeen ziekenhuis in Vlaanderen investeert gemiddeld 1.509.000 euro voor het behalen van een accreditatielabel. Uitgedrukt per bed is dit gemiddeld 3125 euro. De kost is afhankelijk van de organisatie grootte. De Vlaamse ziekenhuissector heeft in zijn geheel 90 miljoen euro geïnvesteerd in accreditatie, tot heden volledig gedragen door de ziekenhuizen! Ondanks de soms moeilijke financiële situatie (MAHA analyse), blijft de sector inzetten op kwaliteit en wordt zeer duidelijk verantwoordelijkheid opgenomen (8). Ziekenhuisaccreditering betekent externe toetsing van internationaal aanvaarde normensets door peers op de werkvloer. Zij bepalen of “het huis op orde is” en dit met een frequentie van om de 3 jaar (JCI) of 4 jaar (NIAZ Qmentum). 

De actueel geldende “JCI standards for hospitals 6th edition” omvat 77 meetpunten (resp. handhygiëne International Patient Safety Goal nr.5 & PCI), 6 meetpunten (COP 3 & SQE 8.2/SQE 8.2.1) (9). De huidige NIAZ Qmentum International (KZi3.1) norm omvat 105 meetpunten (infectiepreventie-bestrijding), 117 meetpunten (reiniging & sterilisatie van herbruikbare medische instrumenten en materialen) en 11 specifieke meetpunten m.b.t. “opwerking” endoscopische apparaten (10,11).

Zoals figuur 2 aantoont maakt een JCI-of NIAZ Qmentum ziekenhuisaccreditering het gebruik van een federale kwaliteitsindicatorenset, deels gebaseerd op het Franse ICALIN2 ontwikkeld door het HAS (Haute Autorité de Santé – accreditatieorgaan in Frankrijk), overbodig (12). 

Fig.2. Overzicht vernieuwde federale kwaliteitsindicatoren en mate waarin die gedekt zijn door resp. JCI of NIAZ Qmentum.

Sceptici kunnen de bedenking maken of ziekenhuisaccreditatie inderdaad leidt tot betere patiënt outcomes. De waarheid gebiedt te bekennen dat de relatie tussen accreditering en kwaliteit van patiëntenzorg heel moeilijk wetenschappelijk te onderzoeken en te onderbouwen valt. Bij ziekenhuizen die actief bezig zijn met het traject naar accreditatie, vertoont drie vierden van de gemeten kwaliteitsindicatoren een positieve tendens. Drie jaar na de accreditatie liggen de prestaties nog altijd aanzienlijk hoger dan vóór de start van het accreditatietraject (13). Deze tendens wordt mooi geïllustreerd in onderstaande figuur 3.

Fig 3. Impact ziekenhuisaccreditering naar Devkaran (S.), O-Farell (P.), The impact of hospital accreditation on quality measures: an interrupted time series analysis, BMC Halt Services Research, 2015, 15:137

Zeker is dat de accreditering berust op externe toetsing door onafhankelijke deskundigen. Op de aangeleverde federale kwaliteitsindicatoren vindt geen enkele externe controle plaats op de correctheid van de gegevens.  

Wordt de patiënt er beter van?

Noch met de verplichte registratie van kwaliteitsindicatoren voor ziekenhuishygiëne, noch met  de huidige bestaande “public reporting tools” (www.zorgkwaliteit.be, www.ubentingoedehanden.be) wordt de patiënt o.i. geholpen aan betere zorg. Wel deels met ziekenhuisaccreditatie en deels met gerichte overheidsinitiatieven waarbij op het terrein themagerichte evidence based eisenkaders worden afgetoetst. Een mooi en inspirerend parcours kan neergelegd worden door onze Noorderburen (14-18). Reeds 2 decennia besteedt de Inspectie Gezondheidszorg (het vroegere IGZ nu IGJ) aandacht aan kwaliteitsborging bij reiniging/desinfectie van flexibele endoscopen in Nederlandse ziekenhuizen. Een door alle beroepsgroepen gedragen landelijke veldnorm (SFERD-richtlijn), sterke themagerichte inspecties van IGZ en de sterke focus van het NIAZ op de “opwerking” van endoscopische apparaten zorgden ervoor dat dit kritisch proces op orde is. Een situatie die tot op vandaag nog niet geldt voor alle ziekenhuizen in België en Vlaanderen. 

In 2016 startte IGZ met het zogenaamde TIP-project (19) (Toetsingskader InfectiePreventie, vertrekkend vanuit de reëel bestaande Bijzonder Resistente Micro-Organismen (BRMO) problematiek). Door inspecties consequent in Nederlandse ziekenhuizen uit te voeren en niet los te laten bij vastgestelde non-conformiteiten, heeft ook dit geleid tot aantoonbare betere praktijkvoering in de Nederlandse ziekenhuizen (o.a. m.b.t. schoonmaak, reiniging en desinfectie, bijkomende voorzorgsmaatregelen, antibioticagebruik en MRSA/BRMO risico-inventarisatie bij opname gedocumenteerd in het patiëntendossier). 

Vlaanderen heeft op dit ogenblik enkele hygiëne items geïncludeerd in resp. het eisenkader voor het chirurgisch en internistisch zorgtraject (20-21). Een goed initiatief, maar het verder ontwikkelen van een afzonderlijk uitgebreid en algemeen eisenkader “zorginfecties” is minder zinvol, want dit biedt geen meerwaarde t.o.v. reeds bestaande accreditatienormen m.b.t. infectiecontrole en-preventie.

Worden de zorgverlener en de teams ziekenhuishygiëne er beter van?

Terwijl het Federale platform Ziekenhuishygiëne energie stopt in een vernieuwd en overbodig (?) project “kwaliteitsindicatoren ziekenhuishygiëne” worden de ziekenhuizen onvoldoende ondersteund om te voldoen aan internationale accreditatienormen. Een analyse van de verzamelde surveillancedata bij de jaarlijkse risico-inventarisatie, voorafgaand aan de bepaling van jaardoelen van het infectiepreventieprogramma, wordt gehypothekeerd door (anno maart 2018) het ontbreken van een hele resem nationale feedbackrapporten (rapport met nationale resultaten van de 7de Nationale Campagne Handhygiëne 2016-2017; rapport m.b.t. surveillance van bloedstroominfecties gegevens 2017; rapport m.b.t. surveillance van antibioticaresistente bacteriën in Belgische ziekenhuizen (MRSA, VRE, ESBL+, CPE+, MR-A. baumannii, P. aeruginosa) gegevens 2016-2017). Nochtans stelt KB 08/01/2015  artikel 5 §2 dat het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid “ieder ziekenhuis een feedback bezorgt met de analyse van de individuele gegevens en de nationale gegevens”. Het gevoel leeft dat steeds maar data moeten aangeleverd, maar dat steeds minder feedbackdata terugstromen naar de instellingen.

Conclusie

In Nederland is er momenteel verzet tegen onnodige regels in de zorg, met name waar ze het gevolg zijn van basaal wantrouwen. Kwaliteitsindicatoren moeten ter discussie staan en getoetst worden op hun doelmatigheid. We nodigen het federaal platform ziekenhuishygiëne en BAPCOC uit om meer gebruik te maken van onderstaande trechter van verdunning.

Fig.4 Trechter van verdunning (zie: www.ordz.nl)

De Vlaamse ziekenhuizen kozen vrijwillig massaal voor accreditatie door een onafhankelijke externe organisatie (JCI of NIAZ Qmentum). Via tracers kijken auditoren naar de manier waarop professionals hun werk doen o.a. met een uitgebreide focus op hygiëne/infectiepreventie. Wie aantoonbare kwaliteit aflevert voor deze instanties behoeft geen administratielast en regeldruk van overheidswege. Accreditatie is voor geen enkel Vlaams ziekenhuis een doel op zich. Het is enkel een tool, een instrument voor goede zorg.  “Optimism is a moral duty”. Hoewel België een liberale minister van volksgezondheid heeft, lijkt er in de praktijk niet te veel vertrouwen te bestaan in “vrijheid van denken en doen” van zorginstellingen, noch in hun intrinsieke wil om veilige en kwaliteitsvolle zorg af te leveren. 

Bibliografie

(1) Viseur (N.), Lambert (M), Rapport kwaliteitsindicatoren voor ziekenhuishygiëne, IPH/Epi Reports nb:2011-22, 07/10/2013-vs3, 43pp.
(2) Lambert (M.), Kwaliteitsindicatoren voor ziekenhuishygiëne in acute ziekenhuizen: jaarrapport data 2015, september 2016.
(3) Duysburgh (E.) et al., Kwaliteitsindicatoren voor ziekenhuishygiëne in acute ziekenhuizen: jaarrapport data 2016, november 2017. 
(4) Kwaliteitsindicatoren voor de ziekenhuishygiëne in acute ziekenhuizen. Lastenboek: definities, instructies voor het invullen en bewijselementen, verzameling 2018 (gegevens 2017), Federaal platform ziekenhuishygiëne (BAPCOC) en het WIV, 18 april 2017, 31 pp.
(5) KB 8 januari 2015 tot wijziging van het KB van 25 april 2002 betreffende de vaststelling en de vereffening van het budget financiële middelen van de ziekenhuizen, artikel 5 §2 (BS 27/01/2015) 
(6) Haustein (T.) et al., Use of benchmarking and public reporting for infection control in four high income countries, Lancet Infect Dis, 2011, vol,11, nr,6, p,471-481
(7) Info geldig op 19/03/2018 bekomen door zorgnet ICURO.
(8) Ally (A.), Accreditatie in ziekenhuizen vanuit financieel oogpunt: literatuurstudie en empirisch onderzoek naar de kostprijs van accreditatie in Vlaamse ziekenhuizen, Masterproef Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Ugent, 2016-2017.
(9) Joint Commission International Accreditation Standard for hospitals, 6th edition, 2017.
(10) Infectiepreventie en –bestrijding, normen NIAZ Qmentum International KZi 3.1, 2017.
(11) Reiniging en sterilisatie van herbruikbare medische instrumenten en materialen, normen NIAZ  Qmentum International KZi 3.1,2017. 
(12) https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/qualite-des-soins-et-pratiques/qualite/les-indicateurs/indicateurs-in/article/indicateur-des-activites-de-lutte-contre-infections-nosocomiales-icalin-2
(13) Devkaran (S.), O-Farell (P.), The impact of hospital accreditation on quality measures: an interrupted time series analysis, BMC Halt Services Research, 2015, 15:137.
(14) Inspectie voor de Gezondheidszorg, Gesteriliseerde medische hulpmiddelen in algemene en academische ziekenhuizen, een overzicht van 10 jaar inspectiebezoeken. Rijswijk, december 1996.
(15) Inspectie voor de Gezondheidszorg, Reiniging en desinfectie van scopen te flexibel. April 2000.
(16) Follow-up onderzoek scopendesinfectie; Kwaliteit van reiniging en desinfectie van scopen nog onvoldoende verbeterd. Juni 2004.
(17) Beleidsrapport desinfectie van flexibele endoscopen met lumen, Departement Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, Zorginspectie, juli 2017.
(18) Inspectie voor de Gezondheidszorg, Infectiepreventie in ziekenhuizen kan echt nog beter, Utrecht, mei 2016. 
(19) https://www.igj.nl/documenten/toetsingskaders/2017/03/20/toezichtkader-infectiepreventie-tip3
(20) Eisenkader chirurgisch zorgtraject: https://www.zorg-en-gezondheid.be/eisenkader-voor-de-chirurgische-pati%C3%ABnt
(21) Eisenkader internistisch zorgtraject: https://www.zorg-en-gezondheid.be/eisenkader-voor-de-internistische-pati%C3%ABnt