Epidemiologie :

Kinkhoest (pertussis, of “whooping cough” in het Engels) blijft nog altijd een belangrijke kinderziekte met wereldwijd 16 miljoen gevallen/jaar, waarvan 195 000 overlijdens ⁽¹⁾. Ook de geïndustrialiseerde landen blijven er niet van gespaard, ondanks een algemene vaccinatie van zuigelingen sinds de jaren 40-50. Epidemieën doen zich per cyclus van 3 à 5 jaar voor ⁽²⁾. De belangrijkste slachtoffers zijn zuigelingen die nog niet, of onvolledig zijn gevaccineerd.
Het Europese surveillance netwerk EUVAC-NET heeft de jaarlijkse incidentie van kinkhoest in Europa voor de periode 2003-2007 op 4.1 /100 000 inwoners ⁽³⁾ geschat. In 2012 heeft het Belgische referentiecentrum 506 gevallen van kinkhoest bevestigd, met de hoogste incidentie van 64/100000 bij baby’s onder de 12 maanden ⁽⁴⁾.
In België worden sinds 2010 jaarlijks 1 à 5 overlijdensgevallen van zuigelingen aan kinkhoest toegeschreven ⁽⁴⁾. 

Oorzaken van de opmars van kinkhoest in de geïndustrialiseerde landen :

In alle geïndustrialiseerde landen wordt sinds 2 decennia een stijging vastgesteld van het aantal gevallen van kinkhoest en hierin spelen verschillende factoren een rol.
Een eerste factor is het immuniteitsverlies 4 à 12 jaar na de vaccinatie tegen kinkhoest of 4 à 20 jaar na de ziekte te hebben opgelopen ⁽³⁾. De bescherming bij volwassenen die gevaccineerd zijn, of die als kind kinkhoest hebben opgelopen, neemt dus geleidelijk aan af, gelet op de geringe probabiliteit van “natuurlijke boosting” omdat deze infectie in onze landen niet meer zo vaak in omloop is. Bepaalde gegevens wijzen er trouwens ook op dat de beschermingsduur van het acellulaire vaccin korter is dan dat van het “whole cell” vaccin ^(5-6). Dit in de jaren 40 ontwikkelde “whole cell” vaccin (wv), dat moeilijker aan te maken is en waarvan de effectiviteit afhankelijk was van het type voorbereiding, had een aantal neurologische bijwerkingen (convulsies en hypotone episodes). Eind de jaren 1990 werd het “whole cell” vaccin geleidelijk aan vervangen door het acellulaire vaccin.
Sinds enkele jaren wordt kinkhoest in de geïndustrialiseerde landen vaker overgedragen van volwassenen op kinderen, dan van kinderen op kinderen.
Een tweede reden voor de opmars van de ziekte is de betere diagnose ervan. PCR (polymerasechain reaction) en serologie zorgen voor een vlottere diagnose van kinkhoest in de verschillende stadia van de ziekte.
Ook de circulatie van nieuwe Bordetella pertussis stammen, die andere varianten van pertactin en fimbriae toxines produceren, werd beschreven maar blijft momenteel anekdotisch ⁽⁵⁾.
Dankzij specifieke nationale en internationale surveillanceprogramma’s voor kinkhoest die sinds een aantal jaar lopen, kunnen de gevallen tenslotte beter in kaart worden gebracht ⁽³⁾.
Die verschillende factoren zorgen dus voor een verhoogde incidentie van kinkhoest in de geïndustrialiseerde landen. De surveillanceprogramma’s bieden bovendien een beter inzicht in de overdracht, waardoor efficiëntere preventiestrategieën kunnen worden ontwikkeld voor de bescherming van zuigelingen, voor wie deze ziekte het meeste risico inhoudt. 

Microbiologie, klinisch beeld en besmettelijkheid van kinkhoest 

Microbiologie^{(1, 5)}
Het oorzakelijk agens van kinkhoest is Bordetella pertussis, een gramnegatieve coccobacil, die uitsluitend een affiniteit heeft voor de slijmvliezen van de luchtwegen van de mens. Deze bacterie werd in 1906 ontdekt door Jules Bordet (met de hulp van Gustave Gengou) dankzij de ontwikkeling van een specifiek kweekmilieu.
In de literatuur wordt melding gemaakt van ziektebeelden die sterk lijken op kinkhoest en die het gevolg zijn van Bordetella holmesii, Bordetella parapertussis en Bordetella bronchiseptica. De incidentie van die ziektes is echter zeer gering. Het klinisch beeld van deze infecties is minder ernstig en korter dan de B. pertussis infectie ⁽⁸⁾.
Bordetella pertussis produceert verschillende toxines: pertussis toxine (PT), hemolyse adenylaatcyclase toxine (AC –Hly), tracheaal cytotoxine (TCT) en kinkhoest-endotoxine, evenals verschillende adhesines zoals filamenteuze hemaglutinine (FHA), pertactine (PRN), types 2- en 3- fimbriae (FIM). Deze toxines en adhesines maken de bacterie zo virulent. De identificatie ervan heeft geleid tot de ontwikkeling van de acellulaire vaccins, waarvan er verschillende bestaan. Alle bevatten als antigeen minstens de PT, gecombineerd met FHA of FHA+PRN, FHA+PRN+FIM. Vaccins voor kinderen (Pa) bevatten meer antigenen dan die voor volwassenen (pa). 

Microbiologische diagnostiek van kinkhoest
De kweek op nasopharynxaspiraat of -uitstrijk tijdens de 3 eerste weken van de ziekte gebeurt nog steeds. Voordelen zijn het specifieke karakter ervan en de mogelijkheid om een antibiogram en eventueel een moleculaire typering uit te voeren. Hoewel er weinig sprake is van antibioticaresistentie, werd in 2012 in Frankrijk de eerste B. pertussis stam geïdentificeerd, die resistent was aan macroliden⁽⁵⁾. De nadelen van de kweek zijn de geringe gevoeligheid (die nog afneemt na verschillende dagen infectie) en de responstijd (kan verschillende dagen duren).
De PCR is zeer gevoelig en moet gebeuren op hetzelfde type monster als de kweek. In een aantal zeldzame gevallen kan dit leiden tot een “vals positief” resultaat, in functie van de gebruikte primers, met name in de zeldzame gevallen van een Bordetella holmesii infectie ⁽⁸⁾. Het andere voordeel van de PCR is de snelheid ervan.
De derde techniek is de serologie. Die toont IgG-antistoffen tegen pertussistoxine (Ac anti-PT) aan bij patiënten die de symptomen vertonen en die tijdens het jaar voordien niet zijn gevaccineerd. Een enkele bloedafname volstaat daarbij, tenzij in het geval van een tijdens het jaar voordien gevaccineerde patiënt, bij wie een tweede afname nodig is om de toename van de Ig G te evalueren ⁽⁴⁾. 

Klinische presentatie van kinkhoest^{(1, 3, 9)}
Kinkhoest is een acute bacteriële infectie van de luchtwegen.
De klinische expressie van de ziekte gaat van chronische hoest bij volwassenen tot de kwaadaardige vorm bij zuigelingen met apneu en cyanose die tot de dood kunnen leiden.
De incubatieperiode, tijdens de welke de patiënt een verkoudheid met lage koorts heeft, duurt gemiddeld 10 dagen (met uitlopers van 7 tot 21 dagen). De patiënt begint te hoesten – vaak gaat het om hoestaanvallen – met soms ook braken. Deze hoestbuien eindigen in een lang en gierend geluid. De enige symptomatologie bij adolescenten en volwassenen is een minder typische hoest die weken kan aanhouden. 

Besmettelijkheid
Kinkhoest is uiterst besmettelijk. De secundaire attack rate van niet-immune gezinscontacten in aanwezigheid van een patiënt in catarrale fase wordt op 64-86% geschat ⁽¹⁰⁾.
Overdracht van de ziekte gebeurt via druppelbesmetting ⁽¹⁰⁾. Bij gebrek aan een goed diermodel hebben weinig studies deze overdracht kunnen onderzoeken. Warfel heeft een model ontwikkeld bij de baviaan en kon binnen de context van zijn experimenten een luchtbesmetting bij bavianen, die ongeveer 2 meter van elkaar waren verwijderd, niet uitsluiten ⁽¹⁰⁾.
In de praktijk gaan we ervan uit dat niet behandelde zieken 3 weken besmettelijk kunnen zijn. De besmettelijkheid neemt echter af na de catarrale fase en wordt 3 à 5 dagen na de juiste antibiotherapie geëvalueerd (macroliden of trimethoprim/sulfamethoxazol) ^(8). Een vroegtijdige antibiotherapie (vanaf de catarrale fase) vermijdt dat de ziekte zich verder ontwikkelt. Een latere antibiotherapie beschermt de patiënt niet tegen de ziekte maar belet dat de ziekte wordt overgedragen.           

Identificatie van reservoirs van kinkhoest 

In geïndustrialiseerde landen gebeurt de overdracht van de ziekte op niet gevaccineerde zuigelingen vooral door adolescenten en volwassenen ⁽³⁾. In de Canadese studie van Frère et al ⁽¹¹⁾ was slechts 6% van de moeders beschermd tegen Bordetella pertussis. Volgens schattingen zijn de ouders van zuigelingen in 67 à 83% van de gevallen verantwoordelijk voor de overdracht van de ziekte op hun baby ⁽¹¹⁾. Ook het verzorgend personeel van de ziekenhuizen in de betroffen diensten (neonatologie, materniteit en pediatrie) kan aan de basis liggen van de overdracht van kinkhoest op zuigelingen en kan dus best ook worden geïmmuniseerd (9). In geval van kinkhoest bij iemand van het verzorgend personeel moet die persoon bij een gepaste antibioticabehandeling 5 dagen op non-actief worden gezet. Als er geen behandeling is, dan gedurende 21 dagen.

Evolutie van de vaccinatiestrategie 

Rekening houdend met deze nieuwe epidemiologische gegevens in de geïndustrialiseerde landen, werd dus beslist een rappelvaccinatie te geven aan de groepen die een risico vormen op overdracht van kinkhoest op zuigelingen. Deze vaccinatiestrategie, de zogenaamde “cocoonvaccinatie”⁽³⁾, komt in België sinds april 2009 in aanmerking voor terugbetaling, mits invulling van een ad-hoc formulier.
Deze “cocoonstrategie” streeft naar dTpa vaccinatie van de familieleden, ook de grootouders, en van iedereen die contact heeft met de zuigeling. Recent Canadees onderzoek heeft aangetoond dat, in het geval beide ouders niet zijn geïmmuniseerd, de meest efficiënte aanpak erin bestaat het vaccin in de materniteit toe te dienen, en niet ambulant. In theorie blijft vaccinatie van de ruimere familie uiterlijk 2 weken voor de bevalling het meest efficiënt ⁽¹¹⁾.
Sinds september 2013 beveelt de Hoge Gezondheidsraad dTpa vaccinatie aan van alle zwangere vrouwen tussen de 24^ste en 32^ste week van de zwangerschap, ongeacht de vorige vaccinatiestatus van de patiënte ⁽¹²⁾. Uit de vakliteratuur blijkt immers dat de hoogte van de antipertussis antilichaamtiter in het navelstrengbloed van de baby, van wie de moeder binnen de 2 jaar met dTpa was gevaccineerd, onvoldoende was om de zuigeling te beschermen. De antipertussis immuunglobulines bij de toekomstige moeder dalen snel tijdens het eerste jaar na de vaccinatie ⁽¹³⁾. Deze vaccinatie tijdens de zwangerschap overbrugt de periode dat de antilichaamtiter bij de zuigeling onvoldoende is om hem of haar te beschermen tot het vaccinatieprogramma is voltooid. Volgens Amerikaanse aanbevelingen moet deze dTpa vaccinatie bij elke zwangerschap worden herhaald. Het Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in de VS volgt deze nieuwe strategie van heel nabij op ⁽¹³⁾.
Het nieuwe vaccinatieschema tegen kinkhoest in België omvat dus 5 dosissen bij kinderen en jongeren: hexavalent (IPV-DTPa-Hib-VHB) op 2 maanden, 3 maanden, 4 maanden, 15 maanden, tetravalent (IPV-DTPa) tussen 5 en 7 jaar en een rappel tussen 14 en 16 jaar (trivalent dTpa). Sinds kort is er ook een rappel tijdens de zwangerschap, bij de toekomstige vader en bij personen die in nauw contact zullen staan met de zuigelingen (trivalent dTpa).

Trivalent dTpa vaccin voor volwassenen 

Voor adolescenten, volwassenen en zwangere vrouwen wordt het trivalente dTpa vaccin gebruikt. Het bevat 2 IE difterische anatoxine, 20 IE tetanische anatoxine en 3 antigenen Bordetella pertussis: 8 (µg) kinkhoestanatoxine, 8 (µg) filamenteuze hemagglutinine en 2,5 (µg) pertactine. Dit vaccin, dat aluminium bevat, wordt heel goed verdragen en als belangrijkste neveneffect dient rekening te worden gehouden met een allergie voor een van de bestanddelen of een recente dT vaccinatie (<1 maand voor volwassenen en 18 maanden voor adolescenten volgens Zepp et al). De belangrijkste bijwerking is pijn en/of roodheid ter hoogte van de insteekplaats. 

Conclusies 

Kinkhoest bij zuigelingen is in alle geïndustrialiseerde landen in opmars. Deze ziekte blijft in deze leeftijdscategorie ernstig en zorgt nog altijd voor potentieel vermijdbare overlijdens.
De meest efficiënte preventiestrategie tegen kinkhoest bij zuigelingen lijkt vaccinatie met het trivalente dTpa vaccin van zwangere vrouwen tussen de 24^ste en 32^ste week zwangerschap en van alle personen die voor de baby zullen zorgen (“cocoonvaccinatie”). Dit vaccin blijkt efficiënt en onschadelijk te zijn.
Ook zorgverleners kunnen kinkhoest overdragen in het ziekenhuis en kunnen best worden gevaccineerd, vooral dan op de “moeder-kind” afdelingen.
Er is ook sprake van een bijkomende strategie voor een meer vroegtijdige vaccinatie van zuigelingen maar door een gebrek aan gegevens wordt die nog niet toegepast.
De bescherming van pasgeborenen tegen kinkhoest gebeurt momenteel dus via vaccinatie van adolescenten en volwassenen en via een vroegtijdige antibioticaprofylaxie bij alle personen die contacten hebben gehad met een indexgeval.
Gelet op het geringe aantal geïmmuniseerde jonge ouders en de foute perceptie van het publiek als zou kinkhoest enkel bij kinderen voorkomen, waardoor er wordt vanuit gegaan dat volwassenen de infectie niet overdragen, is een grote bijscholings- en informatiecampagne nodig.

Bibliografie: 

1. Pertussis vaccines: WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec. 2010 Oct1;85(40):385-400.
2. Klein NP, Bartlett J, Rowhani-Rahbar A, Fireman B, Baxter R. Waning protection after fifth dose of acellular pertussis vaccine in children. N Engl J Med. 2012 Sep 13;367(11):1012-9.
3. Zepp F, Heininger U, Mertsola J, Bernatowska E, Guiso N, Roord J, Tozzi AE, Van Damme P. Rationale for pertussis booster vaccination throughout life in Europe. Lancet Infect Dis. 2011 Jul;11(7):557-70.
4. Coqueluche, Fédération Wallonie-Bruxelles et ISP/WIV, sante.cfwb.be, septembre 2013. Centre National de référence Bordetella pertussis. https://nrchm.wiv-isp.be/fr/centre ref labo/bordetella pertussis/default.aspx
5. Guiso. Bordetella pertussis : why is it still circulatory. Journal of infection, 2013 XX (sous presse).
6. Smits K, Pottier G, Smet J, Dirix V, Vermeulen F, De Schutter I, Carollo M, Locht C, Ausiello CM,   Mascart F. Different T cell memory in preadolescenten after whole-cell or acellular pertussis vaccination. 2013 Oct 29.
7. Cherry JD. Epidemic pertussis in 2012–the resurgence of a vaccine-preventable disease. N Engl J Med. 2012 Aug 30;367(9):785-7.
8. Rodgers L, Martin SW, Cohn A, Budd J, Marcon M, Terranella A, Mandal S, Salamon D, Leber A, Tondella ML, et al. Epidemiologic and laboratory features of a large outbreak of pertussis-like illnesses associated with cocirculating Bordetella holmesii and Bordetella pertussis–Ohio, 2010-2011. Clin Infect Dis. 2013 Feb;56(3):322-31.
9. Belchior., Episodes de coqueluche nosocomiale, France, 2008-2010. www.invs.sante.fr
10. Warfel JM, Beren J, Merkel TJ. Airborne overdracht of Bordetella pertussis. J Infect Dis. 2012 Sep 15;206(6):902-6.
11. Frère J, De Wals P, Ovetchkine P, Coïc L, Audibert F, Tapiero B. Evaluation of several approaches to immunize parents of neonates against B. pertussis. Vaccine. 2013 Dec 9;31(51):6087-91.
12. CSS 2013. Vaccination adulte : révision
13. Updated Recommendations for Use of Tetanus Toxoid, Reduced diphteria, and Acellular Pertussis Vaccine (Tdap) in Pregnant women (ACIP), 2012.MMWR. 2013, 62(07):131-5.