Cet article est publié avec l’autorisation de l’auteur et du rédacteur en chef de la revue Hygiènes

Het risico op een postoperatieve wondinfectie (SSI) hangt af van de hoeveelheid besmettelijke bacteriën (inoculum), de virulentie van de betrokken kiem, de weerstand van de patiënt, de aanwezigheid op de plaats van de ingreep van profylactisch toegediende antibiotica en van de omvang van de weefselschade als gevolg van de ingreep. Het risico op een peroperatieve contaminatie is groot bij een propere ingreep, vooral door de steriliteit van de behandelde plaats, de grote van de huidincisie en de implantatie van materiaal (waardoor het inoculum dat nodig is voor de infectie bijna 1.000 keer kleiner wordt). De micro-organismen zijn ofwel afkomstig van de flora van de patiënt, de endogene oorsprong (huid of spijsverteringsflora), ofwel van de chirurgische omgeving (personeel, materiaal, enz.), de exogene oorsprong. Met deze laatste bron moet vooral rekening worden gehouden bij propere ingrepen met huidincisie, zoals orthopedische prothesechirurgie.

In stilstand (staand of zittend) stoot de mens bijna 100.000 deeltjes per minuut uit in de lucht. Bij lichaamsbeweging kan dit aantal tot 30.000.000 deeltjes oplopen. Een studie van de lucht in de operatiezaal tijdens hartchirurgie en orthopedische chirurgie heeft een significant verband aangetoond tussen het aantal deeltjes en de besmetting via de lucht ^[1]. Met andere woorden, sommige van de deeltjes die door de mens in de lucht worden uitgestoten, zijn levende micro-organismen. De afschilfering van de huid van het personeel vertegenwoordigt een aanzienlijke hoeveelheid in de lucht verspreide micro-organisme-dragende cellen die telkens weer een bron van wondcontaminatie zijn ^[2-5]. In een reeks studies onder leiding van Tammelin et al. werd de herkomst onderzocht van bacteriën die in de operatiewond zijn aangetroffen. Dit gebeurde op basis van monsters die bij het chirurgisch personeel, de patiënt en in de lucht in de zaal voor hartchirurgie zijn genomen ^[6,7]. De moleculaire epidemiologie toonde een overeenkomst tussen in de lucht geïsoleerde Staphylococcus aureus stammen en die uit chirurgische wonden in 2/19 S. aureus positieve wonden. Voor beide patiënten gingen de auteurs uit van een overdracht via de lucht. Ondanks het gebrek aan formeel bewijs, is de kans reëel dat de operatiewond via deze weg wordt gekoloniseerd.

Amerikaanse polemiek over chirurgenmutsen: een verhaal met vele wendingen

De kledij van het personeel is een terugkerend onderwerp als het over de beheersing van de omgeving in de operatiezaal gaat. Jarenlang bestond daar geen wetenschappelijke belangstelling voor. En toch worden boeiende debatten gevoerd over het type muts, de vorm, de kleur en de samenstelling ervan, voornamelijk op basis van esthetische criteria. Momenteel zijn veel verschillende soorten hoofddeksels beschikbaar (protectiemutsen (type Charlotte), operatiemutsen, astronautenmutsen…) in verschillende materialen en in verschillende kleuren of patronen (figuur 1).

Figuur 1 – Type chirurgische hoofdbedekking (van Haskinset al. [16]).

a) operatiemuts voor eenmalig gebruik; b) stoffen herbruikbare operatiemuts; c) stoffen protectiemuts; d) protectiemuts voor eenmalig gebruik waarbij de oren niet bedekt zijn; e) protectiemuts voor eenmalig gebruik waarbij de oren bedekt zijn; f) astronautenmuts voor eenmalig gebruik.

In 2016 heeft de American Association of periOperative Registered Nurses (AORN) aanbevelingen gepubliceerd over de kledij in de operatiezaal ^[8]. Volgens dit document diende het personeel van de operatiezaal het volgende te dragen: een jas met lange mouwen die de armen bedekt en een «hoofdbedekking» die hoofd, haar en oren bedekt. Verder werd aanbevolen om de gezichtsbeharing (baard) en de nek te bedekken. Deze maatregelen, en vooral dan de muts die haar en oren bedekt, hebben heel wat stof doen opwaaien, door de interpretatie (impliciet bij lezing van de aanbeveling) over de mate waarin het personeel ter hoogte van het operatieveld de protectiemuts (type Charlotte) moest dragen, waarbij chirurgen hun gebruikelijke operatiemuts niet langer mochten dragen. Het argument dat werd aangehaald waren de oren als belangrijke besmettingsbron. Daarop zijn immers meer bacteriën aanwezig dan op het voorhoofd.

Deze AORN-aanbevelingen zijn gebruikt bij inspecties van Amerikaanse ziekenhuizen. Daarop volgden opmerkingen, en zelfs berispingen, over het onaangepast dragen van de operatiemuts door chirurgen, die tijdens operaties niet al het haar rond de oren en de baard bedekten. Dit leidde tot een hevig debat binnen het American College of Surgeons (ACS) tegen de aanbevelingen van de AORN, dat zelfs de media haalde ^[9]. Het ACS heeft daarop zijn eigen aanbevelingen over dit thema opgesteld en gepubliceerd, gebaseerd op «het professionalisme, het gezond verstand en de beschikbare bewijzen». Volgens die aanbevelingen mochten de chirurgen zelf kiezen om de chirurgenmuts al dan niet te dragen ^[10]. De operatiemuts was voor hen een symbool van het chirurgisch beroep. Bijkomende argumenten tegen de protectiemuts waren de hitte, het ongemak en de irritatie door het contact met het elastiek. De AORN heeft toen gereageerd met een communicatiecampagne, die de aanbevelingen van het ACS punt per punt weerlegde. Zo luidde het o.m. als volgt: «Het dragen van een muts vanwege de symboliek ervan was niet evidence-based en zou niet als basis mogen dienen voor een nationale praktijkaanbeveling.» Een federale ambtenaar verklaarde vervolgens dat het Medicare-agentschap (een federaal beheerd systeem van ziektekostenverzekering in de Verenigde Staten) de AORN-aanbevelingen alleen zou valideren na een rigoureuze analyse van het beschikbare bewijsmateriaal over het onderwerp. Tot 2017 bleek uit literatuuronderzoek op dat vlak echter weinig of geen bewijs voor de impact van de muts op de preventie van SSI. Deze episode leidde vervolgens tot een reeks studies in de Verenigde Staten over de soorten hoofdbedekkingen (vooral dan operatiemuts tegenover de protectiemuts) en de impact ervan op het infectierisico, waarvan de resultaten hieronder worden beschreven.

Uitkomsten van de controverse: van gebrek aan gegevens naar een reeks studies

De aanbevelingen van de AORN 2016 over de volledige bedekking van haar, oren en baard waren voornamelijk gebaseerd op twee studies ^[8]. Eén daarvan was een retrospectieve studie uit 1965, waarbij uit de neusgaten en het haar van het ziekenhuispersoneel en de patiënten geïsoleerde bacteriën werden vergeleken. Deze studie identificeerde haar als een reservoir van stafylokokken, zonder een oorzakelijk verband met SSI aan te tonen ^[11]. Een tweede monocentrische studie uit 1973 omvatte een reeks van 11 patiënten en beschreef een uitbraak van SSI. De oorzaak daarvan leek het haar van één enkele chirurg, waarin identieke bacteriën werden aangetroffen ^[12]. Deze studies gingen niet in op de hoofdbedekking die de chirurg en de zorgverleners in het algemeen droegen. 

Naar aanleiding van de controverse tussen verpleegkundigen en chirurgen in de Verenigde Staten werd een aantal retrospectieve of quasi-experimentele studies uitgevoerd, om één en ander te bewijzen (tabel I). 

Een eerste voor- en nastudie werd tussen 2014 en 2016 uitgevoerd in de neurochirurgie, op Altemeier klasse I-handelingen in een New Yorks ziekenhuis. Het ging om een vergelijking van de verkregen SSI-niveaus tussen twee periodes van 13 maanden: één waarin een operatiemuts of protectiemuts kon worden gedragen, en de tweede waarin alleen een protectiemuts werd gedragen (het dragen van een operatie-muts was verboden). Bijna 16.000 interventies werden in de analyse opgenomen, met SSI-percentages van respectievelijk 0,77% tijdens de periode dat een operatiemuts werd toegelaten tegenover 0,84% tijdens de protectiemuts-only periode met een niet-significant verschil (p=0,63). Het quasi-experimentele (voor/na) ontwerp was een belangrijke beperking van deze studie, omdat potentieel storende factoren niet werden gecorrigeerd ^[13].

In een tweede studie werd de mate van besmetting via de lucht onderzocht bij het dragen van de verschillende types hoofdbedekkingen. De protectiemuts werd vergeleken met de non-woven operatie-muts en de stoffen operatiemuts. Vijf personen (waaronder chirurgen en operatiezaalverpleegkundigen in ruimtes met HEPA-filtratie simuleerden een ingreep van een uur met beoordeling van de deeltjes- en microbiële besmetting. Voorts zijn ook de permeabiliteit, penetratie, poreusheid, dikte en microscopie van de vezels getest. Het enige verschil in deeltjesbesmetting van de lucht in de kamer werd waargenomen bij het dragen van de protectiemuts, die beduidend hoger was dan de stoffen operatie-muts. De microbiologische besmetting was systematisch lager voor beide soorten operatiemutsen in vergelijking met de protectiemuts. Deze resultaten werden ondersteund door ongunstige penetratie- en permeabiliteitstests voor de protectiemuts. De interpretatie van de gegevens werd afgewogen tegen het feit dat dit een in vitro studie is met een twijfelachtige methodologie ^[14].

Vervolgens hebben twee studies retroactief gegevens geanalyseerd die routinematig zijn verzameld door verenigingen van chirurgen. De eerste, uitgevoerd in twee Amerikaanse ziekenhuizen, evalueerde de strenge regelgeving op vlak van kledij, inclusief volledige bedekking van haar, baard, oren en juwelen. Een van de twee ziekenhuizen heeft opleidingen georganiseerd gekoppeld aan een affichecampagne, en een «go/no go» checklist voor hoofddeksels opgesteld. Het tweede ziekenhuis heeft los van elkaar, opleidingen georganiseerd en affiches uitgehangen. Het uitrollen van een versterkte strategie voor het dragen van een hoofdbedekking ging niet gepaard met een daling van het aantal oppervlakkige SSI’s (OR: 1,2; 95% CI [0,7-1,96]; p=0,56) ^[15]. Deze multivariate logistieke regressie omvatte bijna 6.000 patiënten. De tweede studie maakte gebruik van gegevens van de Americas Hernia Society Quality Collaborative (AHSQC), een nationaal register voor continue kwaliteitsverbetering in de herniazorg [16]. Dit register houdt pre-, per- en postoperatieve gegevens bij tot maximaal 30 dagen. Gebruiken van 170 chirurgen uit verschillende settings werden verzameld. Zesentachtig van deze chirurgen ontvingen een enquête waarin werd gepeild naar haarlengte, baardgroei en hoofdbedekking (zes verschillende opties, figuur 1). Achtenzestig (79,1%) chirurgen hebben die beantwoord. Eenendertig (45,6%) chirurgen meldden dat ze een operatiemuts voor eenmalig gebruik droegen, zes (8,9%) een stoffen OK-muts, 20 (29,4%) een protectiemuts voor eenmalig gebruik met de oren niet bedekt, en elf (16,1%) een protectiemuts voor eenmalig gebruik met de oren bedekt. In totaal werden 6.210 ventrale hernia’s, geopereerd door de 68 deelnemende chirurgen, in de analyse opgenomen en werden 251 (4,0%) SSI’s geïdentificeerd. Bij de multivariate analyse bleek er een significant verband tussen de aangepaste VHWG (Ventral Hernia Working Group) score, de aanwezigheid van drains en enterotomie, en het optreden van SSI. Er werden meerdere vergelijkingen gemaakt tussen de verschillende soorten hoofdbedekking en hun invloed op het aantal SSI-percentage. Geen enkel significant verband kon worden vastgesteld. De auteurs concludeerden dat het personeel in het operatiekwartier zelf het type chirurgische hoofdbedekking kon kiezen, zonder de patiënten schade te berokkenen.

In 2016 heeft een Amerikaans ziekenhuis de AORN-aanbevelingen in zijn operatiekwartieren geïmplementeerd^[17]. Het beleid was gebaseerd op het bedekken van haar en beharing met de hoofdbedekking en het bedekken van de onderarmen met een jas met lange mouwen. Na analyse van gegevens van het National Health Safety Network (NHSN) werden de SSI-percentages voor en na de beleidswijziging berekend voor 30.493 neurochirurgische, algemene, cardiale, orthopedische en gynaecologische heelkundige ingrepen. De pre/post-vergelijking werd uitgevoerd door 1:1 te matchen op een propensity-score. Er werden 12.585 paren van gematchte ingrepen opgenomen, wat neerkomt op een totaal van 25.170 patiënten. De SSI-percentages verschilden niet tussen beide groepen (1,0% AORN-beleidsgroep versus 1,1% vóór wijziging; p=0,7). Er was geen verschil in de incidentie van SSI met staphylokokken (19,3% groep AORN-beleid versus 16,8% vóór wijziging; p=0,6). Multivariate analyse identificeerde de klasse van wondbesmetting en urgente ingrepen als voorspellende factoren van SSI. De kledingkosten voor een persoon die de operatiezaal betreedt varieerden van 0,07 tot 0,12 dollar vóór de beleidswijziging en van 1,11 tot 1,38 dollar na de beleidswijziging. Verplichte jassen met lange mouwen in de operatiezaal leidden tot een extra kost van 1.128.078 dollar per jaar, goed voor zo’n 540 miljoen dollar per jaar voor alle Amerikaanse ziekenhuizen samen. AORN-vertegenwoordigers hebben vervolgens contact opgenomen met de uitgever om een aantal punten die in het artikel van Elmously et al. aan bod zijn gekomen, te verduidelijken. ^[18]. Volgens Spruce zegt de AORN in zijn aanbevelingen niets over het type of de stijl van hoofdbedekking die gedragen moet worden : «Een propere hoofdbedekking of astronautenmuts die alle haren beperkt en de oren, hoofdhuid, bakkebaarden en nek volledig bedekt, moet worden gedragen.» 

Voorts werd er ook op gewezen dat de aanbevelingen waren opgesteld zonder de medewerking van chirurgen en de verschillende Amerikaanse wetenschappelijke verenigingen in dat domein, op basis van een systematisch overzicht van de literatuur. Tot slot raadde de AORN het dragen van een eenmalig te gebruiken hoofdbedekking voor het afdekken van herbruikbare mutsen niet aan. Op basis van dezelfde methodologie werd in een monocentrische studie het effect van de nieuwe kledingvoorschriften van het Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) op de incidentie van SSI in de abdominale heelkunde geanalyseerd ^[19]. 1.122 patiënten (waarvan 60,9% laparoscopische procedures en 16,4% darmresectie) werden geïncludeerd, 515 patiënten vóór en 607 patiënten na implementatie van de aanbevelingen; de cohorten waren vergelijkbaar wat betreft SSI-risicofactoren. Zevenenvijftig patiënten hebben een SSI opgelopen. De multivariate analyse identificeerde laparoscopie, darmresectie en de duur van de interventie als variabelen die geassocieerd werden met SSI, maar niet de kledij. De kledij was niet significant geassocieerd met SSI (p=0,4), heropname (p=0,4) of heringreep (p=0,9).

Tot slot werden gegevens van een eerder gepubliceerde prospectieve gerandomiseerde studie over de impact van ontharing op SSI geanalyseerd ^[20]. De patiënten werden, naar keuze van de hoofdbedekking van de chirurgen, onderverdeeld in groepen “protectiemuts” of “operatiemuts”. In totaal werden 1.543 patiënten in de analyse opgenomen. De aanwezige chirurgen droegen een protectiemuts in 39% van de interventies en een operatie-muts in 61%. Het totale SSI-percentage bedroeg 8% in de groep” protectiemuts”, tegenover 5% in de groep “OK-muts” (p=0,016), waarbij respectievelijk 6% van de SSI’s tegenover 4% als oppervlakkig werd geclassificeerd (p=0,041), 0,8% van de SSI’s tegenover 0,2% als diep (p=0,12), en 1% van de SSI’s tegenover 0,9% als orgaan- of holte-infectie (p=0,79). Bij de correctie voor het type ingreep werd voor de SSI-cijfers geen enkel verschil tussen de groep “protectiemuts” versus de groepen “OK-muts” waargenomen. Fujita et al. bekritiseerden deze post-hoc-analyse vanwege het gebrek aan aanpassing, met name wat betreft de ASA-score (American Society of Anesthesiologists) en de duur van de interventie ^[21]. Als reactie daarop, hebben Kothari et al. het model aangepast door deze laatste variabele op te nemen, echter zonder wijziging van de resultaten, die nog steeds niet significant waren. 

Tabel I – Beschrijving van de aangehaalde studies die de impact van de hoofdbedekking van het personeel in het operatiekwartier op het peroperatieve infectierisico evalueert.

Als gevolg van recente studies over dit onderwerp zijn de ACS, ASA, AORN, de Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC), de Association of Surgical Technologists (AST), de Council on Surgical and Perioperative Safety (CSPS) en de Joint action in februari 2018 bijeengekomen. Na onderzoek van het beschikbare wetenschappelijke bewijs hebben ze een verklaring gepubliceerd volgens dewelke «de verplichting om oren te bedekken niet door bewijs werd gestaafd» en dat «op vlak van chirurgische kledij, een grondigere evaluatie nodig was».^[22,23] 

De huidige Franse aanbevelingen

In de meeste aanbevelingen die momenteel in Frankrijk over dit onderwerp beschikbaar zijn, is er geen gradatie van het bewijsniveau. Zonder tegenstrijdig te zijn, vormen de normen van de EN 13795-reeks een belangrijke leidraad voor de evaluatie van de prestaties van het textiel dat in de operatiezaal wordt gebruikt en dus voor de keuze ervan ^[24]. De norm definieert OK-kleding als : «Kleding die bedoeld is om besmetting van de operatiewond via de lucht in de operatiezaal door huidschilfers die drager zijn van een besmettelijk agens en die afkomstig zijn van de persoon die deze kledij draagt, te beperken en die haar efficiëntie ook heeft bewezen, wat het risico op een wondinfectie moet beperken».

Volgens de aanbevelingen uit 2005 van de Société française d’hygiène hospitalière (SF2H)moet de kledij van het personeel in de operatiekamer zijn aangepast, om de productie en verspreiding van deeltjes te beperken ^[25]. De aard van het textiel en van de non-wovens die in de operatiezaal worden gebruikt, speelt een rol bij de besmetting via de lucht (zeer sterke overeenkomst). Tot slot werd aanbevolen om de productie en verspreiding van kolonievormende deeltjes te beperken door in het operatiekwartier specifieke kledij te dragen, zoals een operatiemuts die al het haar bedekt en een masker dat neus en mond bedekt (sterke overeenkomst). In 2008 werd in een gids uitgebracht door het Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CClin) Sud-Ouest aanbevolen ervoor te zorgen dat de bedekking het hoofd zoveel mogelijk zou afdekken, zoals met een non-woven chirurgische astronautenmuts of protectiemuts, en om het haar volledig te bedekken ^[26]. Tot slot heeft de SF2H in 2015 aanbevolen om haar en baard volledig te bedekken met een astronautenmuts of hoofdbedekking, bij voorkeur voor eenmalig gebruik, om besmetting via de lucht als gevolg van afschilfering te voorkomen ^[27]. Het bewijsmateriaal, dat volgens de Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grade) methode is beoordeeld, is met de volledige instemming van expertengroep als B2 gerangschikt (wetenschappelijke veronderstelling). Uiteindelijk werd de hoofdbedekking gelijkgesteld met de resultaten van een onderzoek waarbij kledij voor eenmalig gebruik en herbruikbare kledij werden vergeleken. De resultaten van de enige studie (gefinancierd door een industrieel) pleitten voor kledij voor eenmalig gebruik.

Standpunt van de auteurs

De reeks gepubliceerde studies geeft een beeld van de kennis die op dit gebied is opgedaan. Die kwamen alle tot het besluit dat de beleidswijziging m.b.t. de hoofdbedekking in het operatiekwartier geen impact heeft. Het is echter noodzakelijk de resultaten en conclusies van de auteurs af te wegen. Om te beginnen zijn de hierboven gepresenteerde studies voor de evaluatie van de hoofdbedekking in het operatiekwartier vanuit methodologisch oogpunt twijfelachtig, net als de informatie die door de auteurs ter beschikking wordt gesteld. De werkzaamheden hebben deels betrekking op de digestieve chirurgie, waarbij de oorsprong van de SSI’s voornamelijk endogeen is. De analyses houden geen rekening met het type ventilatie van de zalen; rekening houden met de luchtbehandeling in de analyse is echter cruciaal voor de beoordeling van het exogene risico op SSI. De causaliteit tussen het dragen van de hoofdbedekking en het optreden van SSI is moeilijk vast te stellen. Observatie studies, zelfs prospectieve, kunnen niet gebruikt worden om deze onderzoeksvraag te beantwoorden, omdat geen rekening wordt gehouden met verstorende factoren. Vóór-na-studies specificeren niet altijd de praktijken in de «vóór»-groep. Deze studies zijn grotendeels uitgevoerd door chirurgen als reactie op de aanbevelingen van de AORN, in een klimaat van conflicten tussen beroepsbeoefenaars. Ondanks de onbetwistbare wetenschappelijke integriteit van de auteurs, kunnen we ons inbeelden dat er zekere vooroordelen bestonden bij de wijze van uitvoering en interpretatie van de studies. Om deze potentiële vertekeningen te vermijden, fungeert de cluster gerandomiseerde studies (cluster en zijn varianten «cluster-cross-over», «stepped wedge») als de gouden standaard. Belangrijk is ook voldoende gebeurtenissen (SSI) op te nemen om zinvolle statistieken te verkrijgen. Een ander thema is de selectie van de te includeren ingrepen en interventies. De hoofdbedekking wordt geacht peroperatieve contaminatie te voorkomen. Propere ingrepen met een huidincisie zijn het meest relevant voor het voeren van dit soort studies.

Maar is er behoefte aan wetenschappelijk bewijs op dit gebied? SSI-preventie is in wezen multimodaal en houdt op een zo coherent mogelijke manier rekening met een reeks maatregelen. Sommige zijn het voorwerp geweest van talrijke studies en meta-analyses, waaruit de impact ervan blijkt (bijvoorbeeld de antibioticaprofylaxie); andere, zoals kledij, zijn minder onderzocht. Voor dit soort maatregelen, waarvan de impact theoretisch inferieur kan worden geacht aan dat van andere (bijvoorbeeld antibioticaprofylaxie, normothermie en huidvoorbereiding van de heelkundige patiënt), is een pragmatische aanpak noodzakelijk. De inspanningen die de voorkeur krijgen, moeten gericht zijn op de naleving van maatregelen met een hoge impact, terwijl men die met een geringere impact rigoureus moet blijven toepassen. Zonder dat er een wetenschappelijke bewijs voor is, kunnen we er pragmatischerwijze vanuit gaan dat een hoofdbedekking die al het haar van de personen in de operatiezaal bedekt, effectiever zal zijn om de verspreiding van deeltjes te beperken. Maar met de huidige kennis kan geen enkel type hoofdbedekking de voorkeur krijgen. Voor het materiaal waaruit de herbruikbare hoofdbedekking bestaat, zou men dezelfde regels kunnen volgen als voor de herbruikbare jassen, die zijn samengesteld uit een mengsel van polyester en katoen (65% – 35%). Net als de herbruikbare jassen zouden de herbruikbare hoofdbedekkingen dagelijks en wanneer nodig kunnen worden vervangen, en dagelijks naar de wasserij worden gebracht (interne wasserij van de structuur). Het is wel zo dat de stof er bij elke wasbeurt op achteruit gaat, waardoor de doorlaatbaarheid en de verspreiding van deeltjes toeneemt. Daarom moeten ze regelmatig worden vernieuwd. Eenmalig gebruik impliceert minder verplichtingen dan meervoudig gebruik en kan om deze reden de voorkeur krijgen.

Conclusie

De kledij in het operatiekwartier bepaalt het imago van individuen en hun persoonlijke en professionele identiteit. Onderliggende sociologische aspecten moeten in aanmerking worden genomen. Het imago van de functie wordt beïnvloed door TV-reeksen. Tekenen van professionaliteit zijn belangrijke onderliggende psychosociale factoren waar rekening mee moet worden gehouden bij het uitstippelen van een beleid op dat gebied. Ze liggen ongetwijfeld ook aan de basis van vele discussies en controverses. Ook in de Verenigde Staten was het dragen van professionele kledij met onbedekte onderarmen onderwerp van discussie, waarbij het dragen van hemden of schorten met lange mouwen (en zelfs stropdassen) deel uitmaakt van het beeld dat sommige medische beroepsbeoefenaars willen uitstralen. De kledij in de operatiezaal vereist strengheid, discipline en pragmatisme. Het effect ervan op de preventie van SSI is waarschijnlijk minder groot dan dat van andere maatregelen waarvoor duidelijk wetenschappelijk bewijs bestaat, en waarvan de naleving in chirurgie momenteel nog te gering is. 

Referenties

1- Birgand G, Toupet G, Rukly S, et al. Air contamination for predicting wound contamination in clean surgery: A large multicenter study. Am J Infect Control 2015;43(5):516-521. 

2- Mackintosh CA, Lidwell OM, Towers AG, et al. The dimensions of skin fragments dispersed into the air during activity. J Hyg (Lond) 1978;81(3):471-479.

3- Hambraeus A. Aerobiology in the operating room-a review. J Hosp Infect 1988;11 Suppl A:68-76. 

4- Noble WC, Lidwell OM, Kingston D. The size distribution of air-borne particles carrying micro-organisms. J Hyg (Lond) 1963;61:385-391.

5- Verkkala K, Eklund A, Ojajärvi J, et al. The conventionally ventilated operating theatre and air contamination control during cardiac surgery-Bacteriological and particulate matter control garment options for low level contamination. Eur J Cardio-Thorac Surg Off J Eur Assoc Cardio-Thorac Surg 1998;14(2):206-210. 

6- Tammelin A, Hambraeus A, Ståhle E. Routes and sources of Sta-phylococcus aureus transmitted to the surgical wound during cardio-thoracic surgery: possibility of preventing wound contamination by use of special scrub suits. Infect Control Hosp Epidemiol Off J Soc Hosp Epidemiol Am 2001;22(6):338-346. 

7- Tammelin A, Hambraeus A, Ståhle E. Source and route of methi-cillin-resistant Staphylococcus epidermidis transmitted to the surgical wound during cardio-thoracic surgery. Possibility of preventing wound contamination by use of special scrub suits. J Hosp Infect 2001;47(4):266-276.

8- Association of periOperative Registered Nurses. AORN Guide-line for Surgical Attire [Internet]. 2017. Accessible à : https://www. aorn.org/about-aorn/aorn-newsroom/health-policy-news/2017-health-policy-news/aorn-guideline-for-surgical-attire (Consulté le 31-10-2019).

9- Liz Kowalczyk. No more caps for surgeons? [Internet]. Boston Accessible à : https://www.bostonglobe.com/business/2016/08/31/hat-wars-flaring/abr7FuB9EZna1FRtECDR1K/story.html (Consulté le 31-10-2019).

10- American College of Surgeons (ACS). Statement on Operating Room Attire [Internet]. 2016. Accessible à : https://www.facs.org/about-acs/statements/87-surgical-attire (Consulté le 31-10-2019).

11- Summers MM, Lynch PF, Black T. Hair as a reservoir of staphylo-cocci. J Clin Pathol 1965;18:13-15. 

12- Dineen P, Drusin L. Epidemics of postoperative wound infec-tions associated with hair carriers. Lancet 1973;2(7839):115761159. 

13- Shallwani H, Shakir HJ, Aldridge AM, et al. Mandatory change from surgical skull caps to bouffant caps among operating room personnel does not reduce surgical site infections in class I Surgical cases: a single-center experience with more than 15 000 patients. Neurosurgery 2018;82(4):548-554. 

14- Markel TA, Gormley T, Greeley D, et al. Hats off: a study of dif-ferent operating room headgear assessed by environmental quality indicators. J Am Coll Surg 2017;225(5):573-581. 

15- Farach SM, Kelly KN, Farkas RL, et al. Have recent modifications of operating room attire policies decreased surgical site infections? an american college of surgeons NSQIP review of 6,517 patients. J Am Coll Surg 2018;226(5):804-813. 

16- Haskins IN, Prabhu AS, Krpata DM, et al. Is there an association between surgeon hat type and 30-day wound events following ven-tral hernia repair? Hernia J Hernias Abdom Wall Surg 2017;21(4):495-503.

17- Elmously A, Gray KD, Michelassi F, et al. Operating room attire policy and healthcare cost: favoring evidence over action for preven-tion of surgical site infections. J Am Coll Surg 2019;228(1):98-106. 

18- Spruce L. Association of periOperative Registered Nurses clarifies position on surgical attire. J Am Coll Surg 2019;228(2):207-208. 

19- Kuritzkes BA, Cao Y, Baser O, et al. New barrier attire regulations in the operating room: A mandate without basis? Am J Surg 2019;218(3):447-451.

20- Kothari SN, Anderson MJ, Borgert AJ, et al. Bouffant vs skull cap and impact on surgical site infection: does operating room headwear really matter? J Am Coll Surg 2018;227(2):198-202. 

21- Fujita T. Evidence-based surgical attire. J Am Coll Surg 2018;227(4):475-476.

22- A statement from the Meeting of ACS, AORN, ASA, APIC, AST, and TJC. [Internet]. Accessible à : https://www.facs.org/about-acs/consensus-statements/or-attire (Consulté le 31-10-2019).

23- Moalem J, Markel TA, Plagenhoef J, et al. Proceedings and recommendations from the OR attire summit: A collaborative model for guideline development [Internet]. American College of Surgeons; 2019. Accessible à : http://bulletin.facs.org/2019/05/proceedings-and-recommendations-from-the-or-attire-summit-a-collaborative-model-for-guideline-development/ (Consulté le 31-10-2019).

24- Afnor. Vêtements et champs chirurgicaux – Exigences et méthodes d’essai – Partie 1 : champs et casaques chirurgicaux – Vêtements et champs chirurgicaux – Exigences et méthodes d’essai -Partie 1 : Champs et casaques chirurgicaux [Internet]. 2019. Accessible à : https://www.boutique.afnor.org/norme/pr-nf-en-13795-1/vetements-et-champs-chirurgicaux-exigences-et-methodes-d-essai-partie-1-champs-et-casaques-chirurgicaux/article/902403/fa177177 (Consulté le 31-10-2019).

25- Société francaise d’hygiène hospitalière. Groupe recommandations GR-AIR : l’air au bloc – Partiellement actualisé en 2015 [Internet]. 2005. Accessible à : https://sf2h.net/publications/groupe-recomman-dations-gr-air-lair-bloc-operatoire (Consulté le 31-10-2019).

26- Cclin Sud Ouest. Recommandations pour une tenue vestimentaire des personnels soignants adaptée à la maîtrise du risque infectieux [Internet]. 2008. Accessible à : http://nosobase.chu-lyon. fr/recommandations/cclin_arlin/cclinSudOuest/2008_personnel_ CCLIN.pdf (Consulté le 31-10-2019).

27- Société francaise d’hygiène hospitalière. Qualité de l’air au bloc opératoire et autres secteurs interventionnels [Internet]. 2015. Hygiènes 2015;(23)2:1-60. Accessible à : https://sf2h.net/wp-content/uploads/2015/05/SF2H_recommandations_qualite-de-l-air-au-bloc-operatoire-et-autres-secteurs-interventionnels-2015.pdf (Consulté le 31-10-2019).

Aanhaling
Birgand G, Lucet JC, Beloeil H, Astruc K, Aho-Glélé LS. La coiffe au bloc opératoire : outil de prévention ou accessoire de mode ? Hygiènes 2019;27(5):269-276.
Historiek
Ontvangen op 24 oktober 2019 – Aanvaard op 25 oktober 2019 – Gepubliceerd op 7 november 2019. 
Financiering: geen gemeld. 
Mogelijke belangenconflicten:  geen gemeld.