Inleiding   

Volgens het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) zijn nosocomiale infecties de meest voorkomende complicaties bij gehospitaliseerde patiënten. Deze infecties kunnen leiden tot heropnames en verlengde ligduur, morbiditeit, mortaliteit en verhoogde kosten voor de maatschappij.[13] In België is er echter weinig geweten over de prevalentie van en de risicofactoren voor zorginfecties bij patiënten die thuis verzorgd worden.
Besparingen in de gezondheidszorg, de vergrijzing van de populatie, maar ook de wens van de patiënt om onafhankelijk en autonoom verzorgd te worden in een comfortabele thuisomgeving spelen een rol in de verschuiving van intramurale zorg naar de thuissetting. Ziekenhuizen komen steeds meer onder druk te staan om de ligduur van gehospitaliseerde patiënten te verkorten waardoor de zorg snel wordt overgedragen naar de thuiszorg. Medisch materiaal wordt gebruiksvriendelijker voor de thuissituatie.[7,10]
Deze verschuiving zorgt voor een aanzienlijke stijging van het aantal thuiswonende patiënten met meer complexe zorgnoden.[11] De thuiszorgpopulatie bestaat overwegend uit oudere patiënten met chronische aandoeningen, maar ook steeds meer patiënten met acute aandoeningen worden in navolging van een ziekenhuisopname thuis verder behandeld. Waar basiszorg, zoals hygiënische zorg, wondverzorging en injecties, in het verleden de kern was van het takenpakket van de thuisverpleegkundige, is er hier ook een toename op te merken van meer technische en invasieve verstrekkingen, verhoogd gebruik van (invasief) medisch materiaal, meer complexe zorgvragen, multimorbiditeit en meer chronische ziektebeelden. Hoogtechnologische thuisverpleging wordt verleend aan patiënten van verschillende leeftijden en kan bestaan uit infusietherapie (zoals antibiotica, parenterale voeding of chemotherapie), dialyse, zorg aan de tracheastoma, negatieve druktherapie, orale chemotherapie, … De scope en de werkomgeving van de thuisverpleegkunde verandert sterk en deze zorg moet verleend worden in condities waarin het risico op zorginfecties zo laag mogelijk is.[3,10

Van ziekenhuishygiëne naar infectiepreventie

Hoewel er zeer weinig onderzoek gevoerd is naar infectiepreventie en –beheersing in de thuiszorg, kan men er wel van uitgaan dat infectieziekten en zorginfecties ook hier aanwezig zijn. Er zijn immers steeds meer gegevens beschikbaar over uitbraken in de thuiszorg, die veroorzaakt worden door bv. methicilline-resistente Staphylococcus aureus en Escherichia coli.[3,6] Shang en collega’s geven aan dat 4.5 % tot 11.5 % van patiënten in de thuiszorg minstens 1 zorginfectie doormaakt tijdens de periode waarin thuiszorg wordt verleend.[11] Een Amerikaanse studie toont aan dat 15.9 % van de verpleegtassen van thuisverpleegkundigen positief was voor multiresistente Escherichia coli en Pseudomonas aeruginosa.[1]
Het onderscheid tussen thuiszorg of extramurale zorg versus intramurale zorg impliceert het herdefiniëren van de concepten ‘ziekenhuishygiëne’ en ‘nosocomiale infecties’, zodat deze ook te gebruiken zijn in de thuissetting. Infectiepreventie en –beheersing hebben zich jaren geleden toegespitst op de acute zorg, terwijl de eerstelijnsgezondheidszorg wat op de achtergrond verdween. Het Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en de World Health Organization (WHO) heeft aandacht besteed aan ambulante zorg, zoals poliklinieken en artsenpraktijken, en heeft in die zin specifieke richtlijnen opgesteld.[3,16] In 2008 heeft de Belgische Hoge Gezondheidsraad (HGR) een (algemene) preventiegids opgesteld voor alle hulpverleners werkzaam in een praktijk of die thuiszorg verlenen. Deze aanbevelingen werden gebaseerd op relevante literatuur.[6] De vertaling van de voorzorgsmaatregelen naar de specifieke setting van de thuiszorg blijkt echter verloren te zijn gegaan bij het opstellen van richtlijnen voor de gehele eerste lijn.
Men kan in de thuiszorg niet meer spreken over ‘ziekenhuishygiëne’, er dient overgegaan te worden naar ‘infectiepreventie in de thuiszorg’. Ook de term ‘ziekenhuisinfecties’ moet plaats maken voor ‘zorginfecties’. Zorginfecties zijn infecties die een patiënt oploopt tijdens zijn verzorgingsproces, zowel in ziekenhuizen als extramuraal in rusthuizen of in de thuiszorg.[12]

Barrières voor infectiepreventie in de thuiszorg

1. Transmissie en bronnen van micro-organismen in de thuiszorg
Gezien de specificiteit van de thuissetting is het niet evident om de bronnen van micro-organismen in kaart te brengen en in welke mate de omgeving hierin een rol speelt, wat het opstellen van exacte richtlijnen voor infectiepreventie en handhygiëne in de thuiszorg belemmert.[16] Men is er steeds van uitgegaan dat het risico op transmissie van micro-organismen in de thuiszorg minimaal was.[6] De thuiszorg impliceert immers een kort contact tussen een beperkt aantal zorgverleners en een beperkt aantal patiënten en het gebruik van voornamelijk patiëntgebonden materiaal. Maar de thuissetting is geen gecontroleerde en bestudeerde omgeving zoals een ziekenhuis. Waar de gehospitaliseerde patiënt bedgebonden is of beperkt in zijn verplaatsingen, is de thuiswonende patiënt meestal nog actief in een brede (thuis)omgeving. Het is net deze brede omgeving die als besmettingsbron kan dienen en waarbij men onvoldoende kennis heeft over het voorkomen van de micro-organismen. Men is het er nog niet over eens in welke mate en op welke wijze deze omgeving gecontroleerd kan (of moet) worden. Omdat de patiënt in de eerste lijn in contact komt met verschillende zorgverleners, is het van groot belang dat deze zorgverstrekkers overtuigd zijn van het belang van infectiepreventie. Dezelfde maatregelen voor infectiepreventie moeten op een consistente manier door iedereen toegepast worden.[6] Een van de weinige aspecten van infectiepreventie in de thuiszorg waarover men het eens is, is het strikt toepassen van handhygiëne. Ongeacht de setting waarin de verpleegkundige werkt (ziekenhuis, rusthuis, thuiszorg), gelden volgens de WHO de 5 momenten voor handhygiëne immers als norm en moeten als dusdanig gevolgd worden. In de thuiszorg moet dit dan ook verder gepromoot worden.

2. Specifieke voorzorgsmaatregelen in de thuiszorg
Door de toename van patiënten met een complexe medische problematiek en chronische zorgvragen, kunnen we aannemen dat thuisverpleegkundigen vandaag meer dan vroeger geconfronteerd worden met bv. multiresistente micro-organismen zoals methicilline-resistente Staphylococcus aureus en vancomycine resistente enterokokken. Het is onduidelijk in welke mate er in België specifieke voorzorgsmaatregelen in de thuiszorg worden toegepast.
Er bestaan geen nationale richtlijnen hierover en het specifieke voorkomen van deze micro-organismen bij thuiswonende patiënten en het risico op overdracht naar andere thuiszorgpatiënten werden niet gedefinieerd. In 2007 hebben het CDC en het Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) wel een algemene richtlijn voor isolatiemaatregelen voor alle gezondheidszorgsettings geüpdatet, maar ook hier ontbreekt een vertaling naar de specifieke thuissetting.[12] De Werkgroep Infectie Preventie (WIP) heeft in 2011 wel een richtlijn uitgebracht over MRSA in de thuiszorg.[14] In functie van recente wijzigingen, is er echter beslist om thuiszorg niet meer verder op te nemen in hun werk, waardoor er in toenemende mate richtlijnen voor de thuiszorg ontbreken. De WIP adviseert om de richtlijnen voor het desbetreffende onderwerp als uitgangspunt te nemen en deze te vertalen naar een lokaal beleid.[15]
De specifieke maatregelen van de ziekenhuizen of residentiële sector worden vaak doorgetrokken naar de thuiszorg en kunnen voor een zeer groot deel overgenomen worden. Maar in bepaalde gevallen is een eigen interpretatie nodig omdat de richtlijnen niet toe te passen zijn in de thuiszorg. Zo stoten we op een verschil wat het aantrekken van beschermende isolatiekledij betreft, nadat de woning van de patiënt reeds werd betreden. Daarnaast bestaat er een duidelijk gebrek aan richtlijnen over de voorzorgsmaatregelen die zorgverleners moeten toepassen in vergelijking met de patiënt zelf, familie, mantelzorgers, bezoek of andere zorgverleners. Ook voor de reiniging en de ontsmetting van de omgeving worden andere maatregelen toegepast.

3. Eigenheid van de setting
Thuisverpleegkundigen verlenen zorg aan patiënten in hun eigen thuisomgeving, wat impliceert dat de professionele relatie tussen de thuisverpleegkundige en de patiënt geheel anders is. Net als in een ziekenhuissetting dient er respect opgebracht te worden en rekening gehouden te worden met de eigenheid van de patiënt. Echter, in een thuisomgeving word je daarnaast veel meer geconfronteerd met de gewoonten en de visie van de patiënt op hygiëne en hier moet je dan ook flexibel op inspelen. Zo wordt in een ziekenhuis onmiddellijk aangenomen dat je een werkoppervlak ontsmet, terwijl de thuiswonende patiënt het ontsmetten van de keuken-, eet- of salontafel niet altijd apprecieert. Daarnaast zijn de contacten tussen thuisverpleegkundige en thuiswonende patiënt van korte duur, waardoor op de patiënt een grotere verantwoordelijkheid rust om aan zelfzorg te doen. Een creatieve omgang hiermee en goede educatie van de patiënt over infectiepreventie en het herkennen van infecties is hier van groot belang.
Specifiek aan het werk van een thuisverpleegkundige is de verplaatsing tussen de patiënten met een wagen. Deze kan ook een voorwerp van transmissie vormen, net als het niet-patiëntgebonden verzorgingsmateriaal dat gebruikt wordt bij de zorg, zoals het elektronisch patiëntendossier, de bloeddrukmeter, de verpleegtassen, … Een studie uit 2009 toonde aan dat 83.6 % van 126 verpleegtassen aan de buitenzijde gecontamineerd was met kiemen, alsook 43.7 % van het materiaal in de verpleegtassen.[1] Tot op vandaag hebben we weinig zicht op de aanbevelingen voor reiniging, ontsmetting van deze materialen, specifiek ontwikkeld voor de thuiszorg. Gezien de toename in het gebruik van medische materialen en soms hoogtechnologische materialen in de thuiszorg, zal hier in de toekomst verder aandacht aan besteed moeten worden. Op dit ogenblik wordt in de thuiszorg vaak de voorkeur gegeven aan wegwerpmateriaal of wordt er in samenspraak met de producent van het herbruikbaar materiaal en een arts of verpleegkundig ziekenhuishygiënist afspraken gemaakt voor reiniging of ontsmetting van het materiaal.
Er moet meer aandacht besteed worden aan het ontwikkelen van materiaal geschikt voor een thuisverpleegkundige. Zo sluiten veel modellen van naaldcontainers onvoldoende af, waardoor het risico op prikaccidenten stijgt, omwille van het vervoer in de wagen. Ook kan de verpakking van bepaald (steriel) materiaal beschadigd geraken door het schuiven in de wagen. De scheiding van vuil en zuiver materiaal in de wagen lost men op aan de hand van speciale draagtassen. Veel verpleegtassen zijn onvoldoende te reinigen, of de richtlijnen die meegegeven worden van de producent zijn onduidelijk. Ook zijn thuisverpleegkundigen vaak afhankelijk van het materiaal dat de patiënt voor handen heeft. Een patiënt die geen bedpan ter beschikking kan stellen omwille van bv. de kostprijs, kan geholpen worden met een wegwerp bedpan, maar hiervan laat de kwaliteit vaak te wensen over. Voor diezelfde patiënt die geen nageltang heeft, kan de thuisverpleegkundige een nageltang voorzien, die tussen elke patiënt ontsmet wordt.
Rond de thuiswonende patiënt kan een verscheidenheid aan zorgverleners ingeschakeld worden die elkaar rechtstreeks of onrechtstreeks kruisen en ontmoeten. Daarnaast wordt er ook vaak een beroep gedaan op mantelzorgers en informele zorgverleners om een deel van de zorg over te nemen. Veelal beschikken zij niet over een medische opleiding, waardoor het belang van maatregelen voor infectiepreventie niet altijd even duidelijk is en deze dus ook niet altijd even goed gevolgd worden. Goede communicatie tussen elke speler is van belang om de transmissie van overdraagbare aandoeningen onder controle te houden. Thuisverpleegkundigen, maar ook andere zorgverleners, moeten op de hoogte gebracht worden wanneer een patiënt drager is van of besmet is met een bepaalde (multiresistente) kiem, zodat de gepaste maatregelen genomen kunnen worden.

Uitdagingen voor infectiepreventie in de thuiszorg

Zolang de acute intramurale zorg zich blijft verschuiven naar de thuiszorg, is het cruciaal dat infectiepreventie en –beheersing in de nabije toekomst een antwoord biedt op deze veranderde vraag naar richtlijnen en maatregelen.[5,7,10,16] Zoals eerder aangegeven, werden internationale richtlijnen voor het brede domein van infectiepreventie (handhygiëne, isolatiebeleid, reinigen, ontsmetten en steriliseren van materiaal, maar ook kathetergerelateerde infecties, urineweginfecties, …) opgesteld door instellingen zoals de WHO en het CDC, maar vooral specifiek voor de ziekenhuissetting.[9,12,16] De Hoge Gezondheidsraad heeft daarnaast richtlijnen ontwikkeld voor hygiëne in woonzorgcentra en de eerste lijn, maar deze zijn niet specifiek voor de thuisverpleegkunde.[6] Waar vroeger richtlijnen voor de thuiszorg ontwikkeld werden door de WIP, zal dit in de toekomst niet meer gebeuren.[15]
Alvorens de algemene basisprincipes van infectiepreventie af te stemmen en toe te passen binnen de Belgische thuissetting, moet er evidentie verzameld worden over de risico’s en de preventieve handelingen die deze kunnen verminderen. Sommige patiënten krijgen advies voor thuisverpleegkundigen mee uit het ziekenhuis. Deze adviezen of richtlijnen zijn vaak louter een kopie van de procedure die in het ziekenhuis geldt en zijn niet aangepast voor de thuiszorg. Verder onderzoek moet de incidentie van zorginfecties en de huidige problematiek rond infectiepreventie in de Belgische thuiszorg verduidelijken, waarna uitgemaakt kan worden in welke mate de geldende adviezen toepasbaar zijn voor de thuiszorg, of gewijzigd moeten worden. Het vrijmaken van nationale middelen om dergelijk onderzoek op te zetten, zou in dit opzicht als erg waardevol beschouwd worden.
Momenteel worden in bepaalde thuiszorgorganisaties begeleidingsmomenten omtrent infectiepreventie ingelast en wordt het verbruik van materiaal als handontsmettingsmiddel en handschoenen gemeten. Daar waar surveillance in ziekenhuizen plaatsvindt en deels aangemoedigd wordt vanuit de overheid (via bv. de nationale campagne handhygiëne en verplichte registratie van nosocomiale infecties), bestaat er buiten de meldingsplichtige infectieziekten geen systematische opvolging van infectieziekten in de thuiszorg.[4] Alvorens men infecties in de thuiszorg kan beginnen opvolgen, is er echter nood aan een correcte definitie van infecties bij thuiswonende patiënten die thuis verzorgd worden.[11]
Daarnaast moeten de richtlijnen opgenomen worden in een algemeen geldend beleid van de thuiszorginstelling. Zorgbundels worden in ziekenhuizen frequent gebruikt om infectiepreventiemaatregelen te implementeren en op te volgen. Ze worden gedefinieerd als een set van 3 à 5 op evidentie gebaseerde interventies waarvan aangetoond is dat ze samen de uitkomsten verbeteren. Het is onduidelijk welke rol en vorm deze zorgbundels in de thuiszorg moeten aannemen, maar mogelijk is dit wel een tool om aan infectiepreventie in de thuiszorg te doen.[8]
Het sneller ontslag van patiënten uit het ziekenhuis en de stijging van het aantal patiënten met complexe zorgbehoeften heeft niet alleen een impact op de thuisverpleegkundigen. Ook huisartsen, kinesitherapeuten, podologen, en andere eerstelijn gezondheidsmedewerkers verlenen zorg aan deze patiënten. Infectiepreventie, implementatie van de richtlijnen en surveillance van zorginfecties moet een aandachtspunt zijn voor de gehele eerstelijnszorg.
Het KB van 24 april 2007 biedt een wettelijk kader voor de aanwezigheid van een team voor ziekenhuishygiëne in elk ziekenhuis. Dit team dient naast de arts-ziekenhuishygiënist te bestaan uit een verpleegkundige-ziekenhuishygiënist die een opleiding op universitair niveau heeft genoten.[2]
Via het budget van financiële middelen voor het toezicht op hygiëne in de ziekenhuizen. Voor de thuisgezondheidszorg ontbreken zulke wettelijke en financiële regelingen tot op heden. In tegenstelling tot voor de ziekenhuizen, betekent dit dat het onduidelijk is wie toezicht kan houden op hygiëne in de thuiszorg, en in welke mate. Het is tevens onduidelijk in welke mate hygiënisten nu reeds werkzaam zijn binnen de eerstelijnszorg in België. Op basis van bovenstaande kan gesteld worden dat er dringend aandacht moet komen voor infectiepreventie in de thuiszorg en er dus ook nood is aan de verdere ontwikkeling van de verpleegkundige-hygiënist in de thuiszorg. Door de jaren heen is in de acute zorg gebleken dat het scheppen van een wettelijk kader en een financiële regeling geleid hebben tot meer aandacht voor hygiëne en infectiepreventie.

Conclusie 

Onderzoek naar het voorkomen van zorginfecties in de thuiszorg, naar risicofactoren en preventieve maatregelen in de thuiszorg is schaars. Er is een duidelijk gebrek aan recente studies over infectiepreventie in de Belgische thuiszorg. De bestaande richtlijnen zijn vaak specifiek voor een ziekenhuissetting of algemeen voor de eerstelijn opgesteld. Verder onderzoek en een specifieke vertaling naar de thuissetting dringt zich op.

Referenties

1. Bakunas-Kenneley I, Madigan E. Infection prevention and control in home health care: the nurse’s bag. Am J Infect Control 2009; 37(8):687–688.
2. Belgisch Staatsblad. Koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 23 oktober 1964 tot bepaling van de normen die door de ziekenhuizen en hun diensten moeten worden nageleefd. 2007. 
3. Centers for Disease Control and Prevention. Guide to infection prevention for outpatient settings. 2015.
4. De Schrijver K, Mak R, Van Aken H. Meldingsplichtige infectieziekten in Vlaanderen. Richtlijnen voor de praktijk. 2010.
5. Friedman MM, Rhinehart E. Improving control home care: From Ritual to Science-Based Practice. Home Healthc Nurse 2000; 18(2):99–106.
6. Hoge Gezondheidsraad. Aanbevelingen i.v.m. de infectiebeheersing tijdens de verzorging buiten de verzorgingsinstellingen (thuisverzorging en/of op een kabinet). 2008.
7. Kenneley I. Infection Control in Home Healthcare. Home Healthc Nurse 2012; 30(2):235-245.
8. Marwick C DP. Care bundles: the holy grail of infectious risk management in hospital? Curr Opin Infect Dis 2009; 22(4):364–369.
9. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. 2011.
10. Rhinehart E. Infection Control in Home Care. Emerg Infect Dis 2001; 7(2):208–211.
11. Shang J, Ma C, Poghosyan L. The prevalence of infections and patient risk factors in home health care: A systematic review. Am J Infect Control 2014; 42(5):479-484.
12. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M et al. Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings. 2007.
13. Vrijens F, Hulstaert F, Gordts B et al. Nosocomiale Infecties in België, deel II: Impact op Mortaliteit en Kosten. 2009.
14. Werkgroep InfectiePreventie. MRSA. 2011. Disponible sur : http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:260542&type =org&disposition=inline&ns_nc=1
15. Werkgroep InfectiePreventie. WIP-richtlijnen en de thuiszorg [Internet]. 2016. Available from: http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Algemeen_Actueel/Nieuwsberichten/2016/WIP_richtlijnen_en_de_thuiszorg
16. World Health Organisation. Hand Hygiene in Outpatient and Home-based Care and Long-term Care Facilities. 2012. Available from: http://www.who.int/gpsc/5may/hh_guide.pd