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Gants de toilette imprégnés de chlorhexidine à usage unique. Quel impact sur les MDRO et CLABSI chez des patients admis en soins intensifs à l’UZA?

Frank Van Laer - Équipe hygiène hospitalière Universitair Ziekenhuis Antwerpen Elise Van Cauwenberg - Équipe hygiène hospitalière Universitair Ziekenhuis Antwerpen Hilde Jansens - Équipe hygiène hospitalière Universitair Ziekenhuis Antwerpen

1. Introduction 

Depuis 2009, l’UZA applique dans l’ensemble de l’hôpital le lavage soignant (également appelé le « lavage sans eau ») pour les patients alités. Il est, dans ce cadre, fait appel à des gants de toilette jetables neutres sans action antimicrobienne(1).
Suite à des publications concernant l’impact favorable sur l’incidence notamment des septicémies (2,3), il a été décidé, en 2014, de passer dans le service des soins intensifs (SI) à des gants de toilette antimicrobiens imprégnés de chlorhexidine 2% (CHX) comme composé actif.

L’effet de l’utilisation de ces gants CHX sur l’incidence des septicémies associées aux cathéters centraux (CLABSI) et des micro-organismes multirésistants (MDRO) aux SI est décrit ci-après.

2. Matériel et méthodes 

Depuis le mois de juillet 2014, tous les patients des cinq services de soins intensifs (total de 45 lits) de l’UZA sont lavés quotidiennement à l’aide de gants de toilette jetables imprégnés de CHX 2%. Pour une toilette corporelle complète d’un patient, un emballage contenant huit gants de toilette est utilisé. 
 Dans le but d’accroître le confort du patient, les gants de toilette sont préchauffés dans un réchauffeur à fonction
« first-in first-out », ce qui permet d’éviter que les emballages y restent trop longtemps (photo 1).

Photo 1 : réchauffeur pour gants de toilette CHX 

L’incidence nosocomiale moyenne de MDRO par 1 000 journées d’hospitalisation de 2006 à juin 2014 inclus a été comparée à l’incidence nosocomiale moyenne après l’introduction des gants de toilette CHX de juillet 2014 à 2018 inclus.

Les MDRO (infections et colonisations) suivantes ont fait l’objet d’une surveillance et ont été incluses dans l’analyse des données d’incidence :

Enterobacteriaceae : 
o Résistance ou sensibilité dimininuée (intermédiaire (*)) vis-à-vis des céphalosporines de troisième ou de  quatrième génération (BLSE)
oRésistance ou sensibilité dimininuée (intermédiaire (*))  au méropénème et/ou  production de carbapénémase (CPE)

Acinetobacter baumannii :
o Résistance à ou  sensibilité dimininuée (intermédiaire (*)) au méropénème et/ou production de carbapénémase  

Pseudomonas aeruginosa :  
o Résistance ou sensibilité dimininuée (intermédiaire (*)) à 4 des 5 classes d’antibiotiques  suivantes: pénicillines, céphalosporines de 3e et/ou de 4e génération, carbapénèmes, fluoroquinolones, aminoglycosides) et/ou production de carbapénémase

(*) La sensibilité intermédiaire correspond au concentration critique entre S (sensible) et R (résistant) selon EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing).

o Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (MRSA)

o Entérocoques résistant à la vancomycine (VRE)

o Stenotrophomonas maltophilia résistant au cotrimoxazole 

L’incidence des septicémies associées aux cathéters centraux (CLABSI) par 1 000 jours cathéters de janvier 2014 à juin 2014 inclus (période avant intervention) est comparée à l’incidence de juillet 2014 à 2016 inclus (période après intervention). 

À partir de 2017, plusieurs mesures préventives supplémentaires ont été introduites en vue de la prévention des CLABSI (entre autres notamment l’utilisation de connecteurs sans aiguille en combinaison avec capuchons désinfectants, un système de fixation adéquate des cathéters).

Dans le cadre des normes d’accréditation (Joint International Commission – JCI)  pour la qualité des soins et en particulier du niveau de reconnaissance de la qualité des soins infirmiers (label Magnet)  en vigueur  à l’UZA, les données d’incidences des CLABSI sont enregistrées et communiquées tous les trois mois dans la base de donnée centrale des indicateurs de qualité (« National database of nursing quality indicators », de l’American Nurse Association). 

Les CLABSI, au même titre que les chutes, les escarres, les infections urinaires sur cathéter (CAUTI),…) sont en effet repris dans le cadre du label Magnet comme des indicateurs pertinents du niveau de qualité des soins infirmiers (« nurse sensitive quality indicator »)  (4). Les directives de cette collecte de données stipulent que l’enregistrement des CLABSI doit se faire selon la définition CDC (5).

Le cathéter veineux central (CVC) doit être présent au moins 2 jours calendrier avant l’apparition de la septicémie (le jour de la pose du CVC étant qualifié de jour calendrier 1) et le CVC doit être présent le jour de la septicemie ou le jour précédent. Cette définition diverge du protocole national (belge) (6).

3. Résultats 

a) Incidence nosocomiale des MDRO
L’incidence nosocomiale globale des MDRO était de 0,56 par 1 000 jours d’hospitalisation (période avant intervention de 2006 à juin 2014 inclus) contre seulement 0,27 par 1 000 jours d’hospitalisation après introduction des gants de toilette CHX (période de juillet 2014 à 2018 inclus). Ceci correspond à une diminution du taux d’incidence de 51.5 % (graphique 1)

On a par ailleurs  observé une légère diminution des infections nosocomiales à MRSA, à savoir de 0,026 par 1 000 jours d’hospitalisation à 0,024 par 1 000 jours d’hospitalisation , soit une réduction de 6,7% (graphique 2).

Graphique 1 : Incidence MDRO, MRSA inclus 

 

S1) = premier semestre ; (S2) = deuxième semestre 

Graphique 2 : Incidence MRSA
(S1) = premier semestre ; (S2) = deuxième semestre 

b) Incidence des CLABSI

L’incidence des CLABSI enregistrée pour les 6 premiers mois de 2014 était de 2,54 par 1 000 jours cathéters et a diminué après l’introduction des gants de toilette CHX à 1,24 par 1 000 jours cathéter pour la période comprise entre juillet 2014 et 2016 inclus, soit une diminution  de 51 %. En suite del’introduction d’autres mesures préventives à partir de 2017, l’incidence des CLABSI a encore diminué pour atteindre en 2018 un niveau de 0,95/1 000 jours cathéters, soit une baisse de 62,6 % par rapport à l’incidence mesurée lors du premier semestre de 2014 (avant intervention).


Graphique 3 : Incidence CLABSI
TXT(S1) = premier semestre ; (S2) = deuxième semestre 

4. Discussion 

Depuis l’introduction de la toilette quotidienne des patients des SI à l’aide de gants de toilette imprégnés de CHX à 2%, tant l’incidence nosocomiale des MDRO que celle des CLABSI a chuté de manière substantielle (- 50% environ par rapport aux taux d’incidence avant intervention) chez les patients hospitalisés dans les unités de SI de notre hôpital.

Cependant, aucun lien de causalité directe ne peut être établi entre l’utilisation des gants de toilette  CHX et la diminution d’incidence des CLABSI.  En effet, nous ne disposons d’aucune données de base de l’incidence des CLABSI avant 2014 en raison de l’absence du nombre de jours cathéters et seule une comparaison avec une période d’un semestre avant l’intervention a pu être réalisée.

Par contre en ce qui concerne les MDRO, une comparaison a pu être réalisée avec les incidences de la période avant 2014. Il en ressort notamment qu’une diminution de l’incidence de Pseudomonas aeruginosa multirésistant était déjà amorcée dès 2006. Cette espèce bactérienne est bien connue comme pathogène opportuniste important d’origine hydrique.

Il est possible que l’abolition de l’utilisation d’eau du réseau pour les soins aux patients des soins intensifs dès 2005 ait été une mesure ayant déjà en soi contribué à la réduction d’incidence des MDRO. Ce facteur ne peut cependant pas être responsable d’une diminution des CLABSI  car la grande majorité des microorganismes responsables sont des bactéries à Gram-positif (60-70%) commensales de la peau. Avant l’introduction des gants de toilette CHX, les patients des soins intensifs étaient en effet lavés avec des gants de toilette jetables non-antibactériens. Cette mesure avait été introduite suite à la survenue d’infections et de colonisations chez des patients des soins intensifs à Sphingomonas paucimobilis, également présents dans l’eau de distribution (7). Les lavabos ont également été à plusieurs reprises incriminés comme source potentielle ou comme réservoir de micro-organismes multi-résistants responsables d’infections nosocomiales dans des unités de SI (8).

Après l’utilisation des gants de toilette CHX, un nouveau recul de MDR-Pseudomonas aeruginosa a été constaté
(graphique 4). Ces résultats ne confirment donc pas la problématique de la résistance accrue de micro-organismes contre CHX, comme plusieurs études le décrivent. Surtout pour Pseudomonas aeruginosa, qui est réputé être capable de se développer dans une solution savonneuse de 1% CHX (9). Le recul limité de l’incidence des MRSA, ainsi que la hausse en 2018, peut éventuellement s’expliquer par le fait que les MSRA colonisent surtout le nez, partie du corps sur laquelle les gants de toilette désinfectants ont un impact limité. En ce qui concerne les MRSA également, rien ne permet actuellement d’indiquer dans quelle mesure l’utilisation de longue durée de CHX peut expliquer le recul limité, voire la hausse de l’incidence en 2018 à la suite d’une possible résistance à la CHX. A ce jour, la concentration minimale bactéricide de CHX la plus élevée rapportée est de 256 mg/litre (= 0,25%) dans l’albumine du sérum qui tue 50 % des bactéries (MBC50), contre 512 mg/litre (=0,50%) pour la concentration minimale Inhibitrice (CMI), soit un niveau 8 à 4 fois inférieur au dosage utilisé de 2% dans les gants de toilette CHX (10,11).

Un suivi de l’évolution des incidences des MDRO et CLABSI reste donc nécessaire en raison de la tendance croissante des MDRO à partir de 2017. 

Graphique 4 : Incidence de MDR-Pseudomonas aeruginosa

(S1) = premier semestre ; (S2) = deuxième semestre 

La suite du recul des CLABSI en 2018 est éventuellement due à plusieurs facteurs, étant donné que de multiples actions spécifiques ciblant la prévention des CLABSI ont été réalisées. Il s’agit par exemple de l’introduction de connecteurs sans aiguille avec capuchons désinfectants (de type Curos®, SwabCap® ou PurHub™), de l’utilisation de rallonges en spirale afin qu’une rampe de robinets puisse être manipulée à distance du patient, etc.

Les campagnes continues sur l’hygiène des mains induisent également une hausse de l’utilisation de gel hydroalcoolique pour les mains dans les soins intensifs. Le nombre de moments d’hygiène des mains est depuis 2017 supérieur à l’objectif minimal de 40 par jour d’hospitalisation (12).

5. Conclusion

Une diminution notable de l’incidence des CLABSI et MDRO aux soins intensifs a été observée suite à l’introduction de la  toilette quotidienne à l’aide de gants de toilette imprégnés à la CHX. Cette diminution est très probablement d’origine multifactorielle, vu que, d’une part, l’eau de distribution en tant que source potentielle de pathogènes a été éliminée et que, d’autre part, des mesures supplémentaires en guise de prévention des CLABSI ont été introduites.  Une vigilance reste cependant de mise en raison de la tendance croissante de l’incidence des MDRO.

6. Références

1. Van Laer F, Stockmann E. Eenmalig te gebruiken geïmpregneerde washandjes. Ervaringen in het UZA. Noso-info, 2016;23(3): 12-17.

2. Bleasdale SC, Trick WE, Gonzalez IM, Lyles RD, Hayden MK, Weinstein RA. Effectiveness of chlorhexidine bathing to reduce catheter-associated bloodstream infections in medical intensive care unit patients. Arch Intern Med. 2007;167:2073–2079.

3. Munoz-Price LS, Hota B, Stemer A, Weinstein RA. Prevention of bloodstream infections by use of daily chlorhexidine baths for patients at a long-term acute care hospital. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009;30:1031–1035.

4. The Online Journal of Issues in Nursing (OJIN). The National Databank of Nursing Quality Indicators® (NDNQI®), 2007;12(3).

http://ojin.nursingworld.org/MainMenuCategories/ANAMarketplace/ANAPeriodicals/OJIN/TableofContents/Volume122007/No3Sept07/NursingQualityIndicators.aspx

5. Centers for Disease Control and Prevention. National Healthcare Safety Network (NHSN). Patient Safety Component Manual CDC. January 2019.

https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/pcsmanual_current.pdf.

6. Sciensano. Infections liées aux soins & antibiorésistance. Surveillance des Septicémies dans les Hôpitaux Belges. Protocole version 4.4, mai 2017

https://www.wiv-isp.be/nsih/download/BSI%20surv%20protocol_FR_Jun2017.pdf

7. Jansens HAL, Van Laer F, Goovaerts E et al. Nosocomial infections caused by Sphingomonas paucimobilis in an intensive care unit associated with contaminated tap water. Abstract 06-A-266-SHEA. SHEA, Chicago, 2006.

8. Marchaim D, Taylor AR, Hayakawa K, et al. Hospital bath basins are frequently contaminated  with multidrug-resistant human pathogens. Am J Infect Control, 2012 Aug;40(6):562-4. DOI: 10.1016/j.ajic.2011.07.014. Epub 2011 Dec 16.

9. Kampf G, Acquired resistance to chlorhexidine – is it time to establish an “antiseptic stewardship” initiative?, Journal of Hospital Infection (2016), doi: 10.1016/j.jhin.2016.08.018.

10. Gezondheidsraad. Resistentie door desinfectantia, achtergronddocument bij Zorgvuldig omgaan met desinfectantia. Den Haag: Gezondheidsraad, 2016; publicatienr. A16/03.

11. Wand ME, Bock LJ, Bonney LC, Sutton JM. 2017. Mechanisms of increased resistance to chlorhexidine and cross-resistance to colistin following exposure of Klebsiella pneumoniae clinical isolates to chlorhexidine. Antimicrob Agents Chemother, 2017; 61(1):e01162-16. https://doi.org/10.1128/AAC.01162-16.

12. Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports (FR). Modalités de calcul de l’indicateur de consommation de produits hydro-alcooliques (ICSHA 2006).

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