Twee gelijktijdige epidemies van hemorragische koorts verschenen in 1976 in Yambuku, in het toenmalige Zaïre, en in Maradi in het zuiden van Soedan. Internationale ploegen, waaronder het Instituut voor Tropische Geneeskunde van Antwerpen, werden snel ter plaatse gezonden en konden de oorsprong van deze epidemies duiden op een Filovirus, dat tot dezelfde familie behoorde als het Marburgvirus. Het virus werd Ebola genaamd naar de naam van een rivier in de streek van Yambuku. De twee epidemies werden door verschillende stammen van het virus veroorzaakt ^(1,2,3) Zeer snel bleken de hospitalen broeihaarden voor deze epidemie. Zorgverstrekkers betaalden een zware tol en de toen voorgestelde maatregelen blijken brandend actueel : « Virus transmission was interrupted by stopping injections and by isolation of patients in their villages. Use of protective clothing and respirators, strict isolation of patients, and careful disposal of potentially contaminated excreta and fomites will almost certainly prevent future major outbreaks. The virus is probably rarely transmitted by infectious aerosols, although infection via large droplets remains a possibility” .⁽²⁾
De Marburgkoorts, een hemorragische koorts, was opgedoken in 1968 tengevolge van een laboratoriumcontaminatie vanaf apeniercellen uit Oeganda in Duitse laboratoria (vnl. Marburg) en in Yoegoslavië ; 30 mensen werden getroffen. Daarenboven werd een vrouw besmet door haar man, zeer waarschijnlijk via seksuele weg. ⁽⁴⁾ Sindsdien werden geïsoleerde gevallen en kleine epidemies beschreven in centraal Afrika.

Het virus

Het virus behoort tot het genus Ebolavirus, dat samen met Marburgvirus de familie Filoviridae vormt. Recent werd een nieuw genus binnen de Filoviridae beschreven: het nog niet officieel herkende Lloviuvirus, in Spanje bij insectenetende vleermuizen geïsoleerd. ^(5,6) Heden wordt het genus Ebolavirus verdeeld in 5 soorten :

• Zaire Ebolavirus, de eerst beschreven species tijdens de Zaïrese epidemie.
• Soedan Ebolavirus, soort die in Soedan verscheen op hetzelfde ogenblik.
• Tai forest Ebolavirus (vroeger Côte d’Ivoire Ebolavirus), infecteerde één enkele persoon, een ethnologe die een autopsie had uitgevoerd op een natuurlijk gestorven chimpanzee.
• Bundinugyo Ebolavirus, geIsoleerd tijdens een kleine epidemie in Oeganda.
• Reston Ebolavirus, bij makakken uit de Filippijnen geïsoleerd en niet pathogeen voor de mens.

Het zijn RNA virussen met een negatieve polariteit. Ze zijn omgeven door een envelop en worden in electronenmicroscopie herkend als min of meer lange draadvormige partikels. Het is een pathogeen uit de hoogste bioveiligheidsklasse, 4 (BSL4). Elke manipulatie van geïnfecteerd materiaal vereist de hoogste laboratoriumveiligheidsklasse, L4.
Het virus is zeer stabiel bij omgevingstemperatuur, maar wordt geïnactiveerd aan 60°C gedurende 30 minuten. De concentratie van infectieus virus daalt snel onder de invloed van hoge dosissen UV licht, gamma-stralen, solventen, β-propiolactone, guanidium isothiocyanaat, hypochlorietoplossingen, alcoholische of fenolische desinfectantia. In het kader van de strijd tegen bioterrorisme is het gebruik van Filoviridae in de laboratoria streng gereglementeerd. 

Epidemiologie

De natuurlijke gastheren voor het Ebolavirus zijn waarschijnlijk vruchtenetende vleermuizen die asymptomatische dragers van het virus kunnen zijn. ^(7,8) Vanuit het reservoir kan het virus apen of mensen besmetten die de ziekte zullen ontwikkelen. Vanaf dat ogenblik wordt het virus overdraagbaar van mens op mens. Binnen een familie wordt het risico op transmissie op 10% geschat, maar het risico stijgt aanzienlijk tot 80% en meer bij zorgverstrekkers. Het is dus een infectie die zich gemakkelijk overdraagt binnen de zorginfrastructuur, voornamelijk bij onvoldoende hygiëne. In elke epidemie heeft men vastgesteld dat ziekenhuizen als amplificator optraden. Enkel symptomatische patiënten zijn besmettelijk, maar in dat geval zijn alle secreties, met inbegrip van stoelgang en zweet, besmettelijk. Na overlijden blijft het lijk gevaarlijk en elk direct contact met een dode moet dus vermeden worden. ⁽⁵⁾
Heden (2014) staan wij voor en epidemie met het Zaire Ebolavirus dat voor de eerste maal West-Afrika treft en ook voor het eerst zoveel slachtoffers maakt in verschillende landen (in september 2014 Liberia, Sierra-Leone, Guinee-Conackry, Nigeria). Men nam hier blijkbaar niet de efficiênte maartregelen die bij de vorige epidemies in centraal Afrika de evolutie konden stoppen en de situatie is volledig uit de hand gelopen. De snelheid van transmissie, het « basic reproduction number » of R₀, werd geraamd tussen 1 en 2, wat betekent dat de overdracht ten minste tot de helft moet herleid worden^,(10) maar de epidemie is in een exponentiële fase gekomen die heel belangrijke middelen vereist om het te stoppen. De respons vereist een snelle identificatie van de gevallen en hun isolatie alsook een opsporing en opvolging van contacten gedurende 21 dagen. Het is niet moeilijk de transmissieketen te stoppen, want het virus is zeer labiel, maar het vereist strikte procedures, want elke fout kan catastrofaal aflopen voor de verzorgers. ⁽⁹⁾ Drie preventieve maatregelen laten toe de vicieuse cirkel van de epidemie te doorbreken : verbetering van het basisniveau van de hygiene in de gezondheidsinstelling en snelle isolatie (en dus identificatie) van patiënten ; wijziging van de funeraire rites indien deze een direct contact met het lijk vereisen ; herstel van het vertrouwen tussen de bevolking enerzijds en de medische en civiele autoriteiten anderzijds. Op langere termijn moeten de gewoontes bij het gebruiken van « bush meat » veranderd worden om een herhaling van dergelijke incidenten te vermijden.

Klinisch beeld.

De infecties door Filoviridae veroorzaken de ergste vormen van hemorragische koorts. De symptomen beginnen zeer abrupt na een incubatie van 2 tot 21 dagen (meestal 4 tot 10 dagen). Het begint met koorts, rillingen, algemene malaise en myalgieën, symptomen die met veel andere febriele ziekten kunnen verward worden, vooral met malaria. Snel ontwikkelt zich een multisysteemaandoening met algemene neerslachtigheid en abdominale, respiratoire, vasculaire en neurologische symptomen. Hemorragische verschijnselen worden bij ongeveer de helft van de patiënten waargenomen. Frequent ziet men een maculopapulaire rash rond de 5^de à 7^de dag, die leidt tot desquamatie. Vὁὁr het overlijden treden tekens van shock, convulsies, belangrijke metabole stoornissen en veralgemeende coagulopathie op. De patiënt overlijdt rond de 6^de tot de 16^de dag. De letaliteit wisselt van epidemie tot epidemie tussen 50 en 80% en hangt zowel af van het virus als van de kwaliteit van de zorg. ⁽¹¹⁾ Zwangere vrouwen hebben een extreem slechte prognose en miskraam is de regel. ⁽¹²⁾

Behandeling.

Hoewel verschillende experimentele behandelingen toegepast werden in deze levensbedreigende situatie, is de behandeling vooral symptomatisch. Het is belangrijk behandelbare diagnosen niet te missen zoals malaria of buiktyfus. Men raadt aan afnames voor het laboratorium tot een minimum te beperken gezien het hoge risico voor behandelend personeel bij afname en voor laboratoriumpersoneel bij het testen. ⁽¹²⁾ In vele centra worden geen afnames verricht, behalve de bloedname voor bevestiging van de diagnose (EDTA of gecitrateerd bloed voor PCR en antistofbepaling). Een systematische behandeling wordt gegeven tegen malaria, alsook een antibiotherapie die een eventuele buiktyfus dekt. Perfusies trachten een zo goed mogelijke volemie te waarborgen, zonder veel mogelijkheden tot preciese op punt stelling. Bij behandeling is het essentiëel dat de huid en de mucosae van de zorgverstrekker volledig bedekt zijn, wat een probleem kan zijn bij warm weer. Een preciese procedure moet zorgvuldig gevolgd worden bij ontkleding, want de buitenkant van de protectieve kledij kan besmet zijn. ⁽¹²⁾
Gezien onze onmacht, is het belangrijk alles in het werk te stellen om de epidemische uitbreiding te beperken. De maatregelen en diverse obstakels zijn gekend, (13) maar elke vertraging zal de toepassing van preventieve maatregelen bemoeilijken.
Heden (28 oktober 2014) is er goede hoop om binnen afzienbare tijd over een vaccin te beschikken ; De juiste plaats van een dergelijk vaccin binnen de strijd tegen de epidemie moet nog bepaald worden. 

Risico’s van de huidige epidemie buiten Afrika.

Het is bijna onbetamelijk zich zorgen te maken voor de problemen buiten de huidige katastrofale uitbreiding van de epidemie in Afrika. Het is nochtans niet ondenkbaar dat gevallen van Ebola kunnen opduiken bij personen die uit de aangetaste regio komen, eventueel door een rapatriëring met reeds bevestigde diagnose: het risico is klein maar niet onbestaande. ⁽¹⁴⁾ Verschillende overheden hebben aanbevelingen geformuleerd, waaronder die van de Belgische Hoge Gezondheidsraad die grotendeels aanbevelingen van andere landen overneemt. ⁽¹⁵⁾ Aan alle hospitalen wordt gevraagd een procedure op te stellen om patiënten, die op geografische basis worden geselecteerd, op een veilige manier te ontvangen om de diagnose te bevestigen of uit te sluiten en een alternatieve diagnose van malaria of buiktyfus te stellen. Sedert oktober 2014 kan de diagnose van Ebola besmetting in het Instituut voor tropische Geneeskunde in Antwerpen bevestigd worden.

Perspectieven.

De problemen die door deze epidemie naar voor komen, moeten ons doen nadenken over de grote ongelijkheid tussen medische diensten in rijke en arme landen. Indirecte factoren, zoals collectieve fobieën, kunnen een grote impact hebben op de efficiëntie van de genomen maatregelen. Een hel licht werd geworpen op ons onvermogen om voor kritische situaties in minder bedeelde landen, snel de nodige middelen te gebruiken daar waar een internationale coördinatie vereist is. Laten we voor ogen houden dat in deze geconnecteerde wereld, elk probleem waar ook ter wereld een impact kan hebben op grote afstand.

Bibliografie

1. Report of a WHO/International Study team – Ebola haemorrhagic fever in Sudan, 1976 – Bulletin of the World Health Organization, 56: 247-270, 1978.
2. Report of an International Commission. – Ebola haemorrhagic fever in Zaïre, 1976 – Bulletin of the World Health Organization, 56: 271-293, 1978.
3. Malherbe H. & Strickland-Cholmley M. – Human disease from monkey (Marburg virus) – Lancet i (7557): 1434, 1968.
4. Martini G.A. – Marburg virus disease – Postgraduate Medical Journal, 49: 542-546, 1973
5. Feldmann H., Sanchez A. & Geisbert T.W. – Filoviridae: Marburg and Ebola Viruses – Chap. 32 in Fields Virology, sixth ed., 2013.
6. Negredo A., Palacios G., Vasquez-Moron S. et al, – Discovery of an Ebola-like virus in Europe – Plos Pathog 7 (10) e1002304. doi 10.1371/journal.ppat.1002304, 2011.
7. Leroy E.M., Kumulungui B., Pourrut X. et al. – Fruit bats as reservoirs of Ebola virus – Nature 438, 575-576, 2005.
8. Biek R., Walsh P.D., Leroy E.M. & Real L.A. – Recent common ancestry of Ebola Zaire virus found in bat reservoir. – PLoS Pathog 2(10): e90. DOI: 10.1371/journal.ppat.0020090, 2006 
9. Frieden T.R., Damon I, Bell B.P., Kenyon T. & Nichol S. – Ebola 2014 – New Challenges, New Global Response and Responsibility. – New Eng J Med Aug 20, e-pub ahead of print, DOI: 10.1056/NEJMp1409903, 2014 
10. Nishiura H. & Chowell G. – Early transmission dynamics of Ebola virus disease (EVD), West Africa – March to August 2014, Euro Surveill. 2014;19(36):pii=20894, 2014 http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20894
11.Feldmann H. & Geisbert T.W. –Ebola haemorrhagic fever – Lancet 377: 849-872, doi:10.1016/S0140-6736(10)60667-8,
12. Jeffs B. – A clinical guide to viral haemorrhagic fevers: Ebola, Marburg and Lassa. – Tropical Doctor 36: 1-4, doi: 10.1258/004947506775598914,
13. Lamunu M., Lutwama J.J., Kamugisha J. et al. – Containing a haemorrhagic fever epidemic: the Ebola experience in Uganda (October 2000 – January 2001). – Int. J. Infect. Dis. 8: 27-37, 2004.
14. European Centre for Disease prevention and Control – Rapid risk assessment: outbreak of Ebola virus disease in West Africa – Third update, 1 August, Stockhom ECDC, 2014.
15. Callens S., De Mol P., Gérard M. et al. – Practical recommendations to the attention of healthcare professionals and health authorities regarding the identification of and care delivered to suspected or confirmed carriers of highly contagious viruses (of the Ebola or Marburg type) in the context of an epidemic outbreak in West Africa. – HGR advies 9188, 2014. http://tinyurl.com/HGR-9188-ebola