Pour que cette rubrique vive, vous pouvez envoyer vos questions à anne.simon@uclouvain.be qui en discutera avec le comité de rédaction et qui, si la question est pertinente demandera à un expert d’y répondre. La réponse sera alors publiée dans un prochain nu

 Les questions retenues seront évidemment celles dont les réponses auront un intérêt pour la plupart d’entre nous.

Question :

Dans nos recommandations MDRO, nous ne nous sommes préoccupés que des bactéries résistantes aux Carbapénèmes par la production d’une carbapénémase.
Qu’en est-il des bactéries résistantes aux Carbapénèmes sans carbapénémase détectée.
Les recommandations de l’OMS concernant ce sujet (+ Pseudomonas et Acinetobacter) récemment parues mettent tous les carba R dans le même panier que le mécanisme de résistance soit identifié ou pas. https://apps.who.int/iris/handle/10665/312226
Que faut-il faire ? Les recommandations belges vont-elles changer ?

Réponse 

Le professeur Y. Glupczynski accepte de répondre à cette question et de partager sa réponse dans Noso-info

Réponse en 2 volets 

1. Le point soulevé avait été longuement débattu au sein du groupe de travail (CSS 9277) et nous avions finalement décidé de cibler les recommandations uniquement sur les germes producteurs de carbapénèmases (Entérobactéries CPE+) ou sur ceux qui sont multirésistants (Acinetobacter baumannii et Pseudomonas aeruginosa) et les plus susceptibles de contenir des carbapénémases (Acinetobacter baumannii et Pseudomonas aeruginosa). 

Les souches d’Entérobactéries et de Pseudomonas aeruginosa résistantes aux carbapénèmes par des mécanismes autres que ceux liés à une carbapénémase (p.ex : diminution de perméabilité de paroi bactérienne + mécanismes de résistance enzymatique tels que une surproduction de céphalosporinase chromosomique AmpC (Pseudomonas aeruginosa, Enterobactéries) ou de BLSE (Entérobactéries) semblent à l’évidence beaucoup plus rarement associées à des épidémies. Parmi les multiples explications potentielles on pense que ces souches pourraient avoir des propriétés moindres de virulence ou bien ne pas appartenir à des lignées clonales à plus haut risque d’épidémicité. Par ailleurs, pour ces souches il n’y a pas de risque de transfert horizontal de gènes de résistance via des éléments génétiques mobiles vers d’autres bactéries comme c’est le cas pour celles qui produisent des carbapénémases. 

A l’époque de la préparation de nos guidelines, il n’existait aucune autre recommandation spécifique suggérant quels types de mesures /renforcements de précautions à instaurer chez des patients porteurs (infectés/colonisées) par des souches résistantes aux carbapénèmes mais non productrices de carbapénémases, et nous avions donc décidé qu’en l’absence d’évidence de données de la littérature il fallait décider des mesures à appliquer en fonction du contexte épidémiologique local (cf. avis CSS N°9277 Mai 2018, pages 12-13). 

 2. Après nos recommandations, celles récemment publiées par l’OMS en 2019 (cf. référence et lien internet à inclure dans le texte) relatives à la prévention et au contrôle de la diffusion des bactéries résistantes aux carbapénèmes sont les premières qui publient des mesures/précautions adressant spécifiquement les Pseudomonas et Acinetobacter en plus des Entérobactéries. 

Cependant, l’OMS (à la différence de nos guidelines) a pris le parti de définir le vocable « CRO » (Carbapenem-Resistant Organisms) plutôt que producteurs de carbapénémases.  Ce choix est très vraisemblablement largement guidé par le fait que les recommandations de l’OMS ciblent prioritairement les régions/pays à ressources limitées (Low/middle Income countries ; LMIC) et où les expertises sont bien évidemment beaucoup plus restreintes et notamment au niveau du domaine du diagnostic de laboratoire. 

Cependant, dans un large chapitre consacré à la surveillance/screening et aux méthodes de laboratoire (cf. chapitre 3; page 36,37 et suivantes), la recommandation précise que les laboratoires de microbiologie devraient idéalement pouvoir réaliser des antibiogrammes selon des méthodes robustes et validées afin de détecter une résistance aux carbapénèmes (CR) mais idéalement aussi d’avoir l’expertise et les ressources leur permettant de mettre en évidence la production d’une carbapénèmase (‘ideally also in countries with limited resource settings’ ; cf. BOX 12 ; page 38).

Donc en conclusion, il semble raisonnable de continuer à suivre la ligne de conduite que nous avions défini dans l’avis n°9277 du CSS et de ne rien changer à ce stade dans nos recommandations. 

Définition des Pseudomonas aeruginosa et des Acinetobacter baumannii multirésistants

Pseudomonas aeruginosa 

Multidrug-resistant (MDR) P. aeruginosa : Une souche de MDR-P. aeruginosa présente un profil de résistance à au moins trois classes d’antibiotiques parmi les suivants : fluoroquinolones (ciprofloxacine, levofloxacine), aminoglycosides (gentamicine, tobramycine amikacine), carbapénèmes (méropenem, imipenem), céphalosporines de 3ème et/ou de 4ème génération (ceftazidime, cefepime). 

Il n’existe actuellement aucun consensus quant à la définition précise du caractère MDR chez Pseudomonas aeruginosa. Dans la plupart des systèmes de surveillance, on considère que la résistance doit concerner 3 classes ou plus d’antibiotiques pour répondre à cette définition. Une multi-résistance comprenant 3 des 4 classes définies ci-dessus cible prioritairement les résistances acquises et transférables (carbapénémase) et a été de ce fait retenue. Il est à noter que la résistance au sein d’une classe ne doit pas nécessairement toucher l’ensemble des molécules citées pour être prise en compte dans la définition (p.ex. ceftazidime résistant, céfépime sensible, etc.) 

Acinetobacter baumannii complex* 

Multidrug resistant (MDR) A. baumannii complex : Une souche de MDR-A. baumannii complex présente un profil de résistance à au moins trois classes d’antibiotiques parmi les suivants : fluoroquinolones (levofloxacine, ciprofloxacine), aminoglycosides (gentamicine, tobramycine, amikacine), carbapénèmes (meropenem, imipenem), céphalosporines de 3ème (ceftazidime) ou de 4ème génération (cefepime). 

Chez Acinetobacter baumannii, la définition du caractère MDR peut être simplifiée. Une résistance aux carbapénèmes seule (méropénème, imipéneme) traduit habituellement la présence d’une carbapénémase acquise transférable (le plus souvent une OXA-carbapénémase de type OXA-23 ou OXA-58) et suffit pour considérer la souche comme MDR compte-tenu de l‘association quasi constante d’une multi-résistance chez celles-ci.

Il est important de préciser que les recommandations ciblent spécifiquement A. baumannii ou les espèces proches appartenant au complexe A. baumannii telles A. pittii et A. nosocomialis). Ceci est lié au fait que ce sont essentiellement ces espèces qui présentent fréquemment des résistances acquises et développent un caractère de multi-résistance et aussi celles qui ont le plus grand potentiel d’épidémicité et de persistance dans l’environnement en milieu hospitalier.

Il est important de souligner que les méthodes commerciales (manuelles ou automates) d’identification bactérienne au laboratoire, basées sur des tests biochimiques présentent généralement des performances modestes et ne permettent souvent qu’un diagnostic au niveau du genre Acinetobacter (rarement au niveau de l’espèce). La spectométrie de masse par MALDI-TOF ou les méthodes moléculaires de séquençage (ciblant des gènes cibles tels que ARN16s, RpoB,OXA51…ou du whole genome sequencing) sont préférables et recommandées pour établir une identification précise de l’espèce chez Acinetobacter.