Introduction

L’Arrêté royal (AR) du 26 avril 2007 (MB 07/06/2007) modifiant l’arrêté royal du 23 octobre 1964 portant fixation des normes auxquelles les hôpitaux et leurs services doivent répondre indique que l’équipe d’hygiène hospitalière observe les aspects relatifs à l’hygiène lors des activités hospitalières telles que l’achat de matériel (1).
A côté de cela, il y a l’AR du 5 juin 2007 (MB 29/06/2007) modifiant l’arrêté royal du 4 mars 1991 fixant les normes auxquelles une officine hospitalière doit satisfaire pour être agréée. L’article 26 de cet AR indique que le comité du matériel médical doit, entre autres, se composer d’un médecin-hygiéniste hospitalier et d’un infirmier-hygiéniste hospitalier (2).

Le nombre d’aspects relatifs à l’hygiène dont il convient de tenir compte dans l’achat de matériel illustre bien le fait que les hygiénistes hospitaliers y ont en effet un rôle à jouer.

• Le matériel résiste-t-il aux produits de nettoyage et de désinfection utilisés dans l’hôpital ?
• Le matériel peut-il être restérilisé ? (ex. endoscopes)
• Le matériel offre-t-il une plus-value en matière de prévention des infections (par exemple matériel antibactérien, housses de protection pour claviers, manchettes jetables pour tensiomètre, garrots…) ?
• Contribue-t-il à accroître la sécurité du patient (ex. séparation du système entéral et intraveineux) et du personnel (cathéters de sécurité) ?
• Le respect des procédures est-il accru grâce au matériel ?

Dans la pratique, le rôle de l’équipe d’hygiène hospitalière ne se limitera pas toujours aux aspects d’hygiène purs et simples lors de l’achat de matériel. Il n’est donc généralement pas superflu d’avoir un minimum de connaissance dans le domaine du matériel pour pouvoir donner un conseil avisé lors de la fixation de critères de sélection pour du nouveau matériel ou lors du renouvellement de contrats.

Normes

Les normes internationales (EN, FDA…) permettent à l’utilisateur d’évaluer plus facilement la qualité de certains matériels. Pour illustrer cela, nous abordons ici quelques matériels.

• La qualité des gants peut être évaluée sur base du NQA (Niveau de qualité acceptable). Pour les gants médicaux, la norme européenne EN455 partie 1 fixe comme critères de qualité le niveau de test général I » et un NQA de 1,5. Les gants peuvent toutefois avoir également un NQA moins élevé (ex. NQA 0,65), ce qui signifie qu’il y a moins d’orifices (ou trous) (3). Pour des procédures spécifiques comme l’emploi de chimiothérapies, on peut opter pour lesdits gants résistant à la perméabilité de produits chimiques, qui satisfont à la norme EN 374-1, -2 et -3. De même, pour les soins aux patients (potentiellement) porteurs du virus Ebola, on peut opter pour des gants similaires : par exemple des gants en nitrile d’un NQA de 0,65 Niveau 3, résistants à l’action de l’alcool.
• La norme européenne EN14683:2005 relative aux masques chirurgicaux a classifié les masques en quatre catégories, à savoir I, IR, II et IIR, dont l’efficacité antibactérienne, la résistance respiratoire et la résistance aux éclaboussures peut varier selon la catégorie (4).
• Les masques précités prouvent notamment que les normes peuvent subir des changements au fil des ans. Ainsi, la norme EN 14683:2005 a récemment été modifiée dans la norme 14683:2014, qui prend également en compte la pureté. Lorsque des masques chirurgicaux à faible taux de contamination (≤30 UFC (unités formant colonie) par gramme de matériau) sont souhaitables pour certaines populations de patients/interventions, il convient de tenir compte de cette nouvelle norme lors d’une nouvelle demande de prix.
• Les masques de protection respiratoire (masque de protection respiratoire ou de protection contre les particules fines) sont également répartis en différentes classes de protection par la norme européenne EN149 en fonction du taux de filtration mais aussi en fonction du taux de fuite vers l’intérieur (FFP1, FFP2, FFP3).
  A ce niveau, il est parfois utile de connaitre aussi d’autres normes telles que la norme américaine N95 (qui a déjà été mentionnée dans des publications ou des directives), plus ou moins comparable au FFP2 selon la norme européenne.
• La norme EN 60601 relative aux exigences générales pour la sécurité de base et les performances essentielles s’applique également aux appareils électromédicaux. A ce niveau, le codage IP (International Protection Ranking) peut être également être envisagé. L’indice IP comporte deux chiffres : le premier indique le degré de protection face aux intrusions de corps solides, le deuxième le degré de protection contre les liquides. On peut retrouver par exemple cette indication sur les claviers médicaux qui doivent résister à l’humidité pour pouvoir être nettoyés et désinfectés en profondeur (ex. IP 65).

Exigences complémentaires

Au-delà du fait que le matériel doit satisfaire à certaines normes, on peut, en tant qu’utilisateur, poser des exigences supplémentaires en se basant ainsi sur des directives nationales ou internationales, des directives ou encore des expériences propres.

• Directives nationales et internationales
  Les champs de protection utilisés lors de la pose d’un cathéter veineux central (CVC) peuvent peut-être satisfaire la norme européenne EN 13795 pour les champs de protection chirurgicaux sans pour autant satisfaire des directives internationales.. Ainsi, la directive « central line bundle » stipule qu’il faut appliquer des mesures maximales de barrière lors de la pose d’un CVC et que le patient doit par conséquent être intégralement recouvert d’un champ de protection (5). La taille du champ de protection et la présence ou non d’une fente joue donc également un rôle dans le choix du set de cathétérisme.
• Circulaires et recommandations
  1. Glucomètre – stylos piqueurs
     Des cas d’hépatite B chez certains résidents de seigneuries ont poussé le service de surveillance de santé publique du gouvernement flamand (Toezicht Volksgezondheid) à interdire dans une circulaire de 2008 l’utilisation de stylos piqueurs dans les établissements de soins. Cela a obligé à passer à l’usage de lancettes pour glucomètre à usage unique. Le Conseil supérieur de la santé (CSS) a ensuite édulcoré cette obligation si plusieurs mesures de précaution son prises lors de l’utilisation des stylos piqueurs pour glucomètre (6). Ce qui signifie que lorsqu’on opte pour un stylo piqueur, il est recommandé de tenir compte des recommandations du CSS pour la rédaction des critères lors d’une demande d’offre.
  2. Exemption de bisphénol A (BPA)
     Le BPA présent dans le plastique polycarbonate se retrouve notamment dans des matériels médicaux et dans des biberons. Compte tenu de l’incertitude actuelle concernant la toxicité du BPA, le CSS recommande, dans le cadre du principe de précaution, de limiter autant que possible l’exposition des jeunes enfants au BPA. Le CSS recommande donc de prendre des mesures pour limiter considérablement la présence de BPA dans les matériaux destinés à être en contact avec des aliments pour nourrissons entre 0 et 3 ans, étant donné qu’il ne s’agit pas de la seule voie d’exposition au BPA (ex. aussi par le biais de la peau). Les jouets, tétines, gobelets verseurs achetés pour le service pédiatrie seront donc de préférence exempts de BPA (7).
• Expérience propre
  L’expérience propre peut également être déterminante dans la fixation des critères auxquels les matériaux doivent satisfaire. Ainsi, l’expérience de l’UZ d’Anvers (UZA) en matière de gants de toilette jetables contaminés destinés aux lavages de soin (lavage sans eau) a conduit à exiger du fabricant/fournisseur que les gants de toilette soient analysés au niveau de la qualité microbiologique par un laboratoire indépendant au moins 2x/an (8).

Composition des matériaux

Au niveau de la composition, on peut tenir compte de divers aspects tels que : les matériaux sont-ils exempts de latex, ont-ils des propriétés antimicrobiennes, sont-ils exempts de BPA, de phtalates ou de parabène, etc.

• Exempt de latex
  Dans le cadre de la prévention des allergies au latex, on opte de plus en plus pour le passage aux matériaux sans latex. Toutefois, les alternatives au latex ne sont pas toujours de qualité équivalente. Ainsi, un gant d’examen en PVC (polychlorure de vinyle) présente des caractéristiques de barrière et d’ajustement inférieures à celles d’un gant en latex. Les alternatives telles que les gants en nitrile, qui peuvent concurrencer le latex sur le plan de la qualité, sont toutefois plus onéreuses (3). Le prix augmente encore plus lorsqu’on opte pour des gants chirurgicaux sans latex. A ce propos, on peut également opter pour des gants chirurgicaux sans poudre, avec lesquels le risque de répandre des particules de latex est limité et il n’existe plus de risque de réaction à d’autres allergènes présents dans la poudre d’amidon.
• Antimicrobien
  Tant les composants inorganiques (ions d’argent) qu’organiques (triclosan) et naturels (résines) peuvent déterminer l’activité antimicrobienne des matériaux. En outre, on recourt de plus en plus aux nanomatériaux. Ces nanomatériaux, dont la taille varie entre 1 et 100 nm, sont très réactifs ; l’activité chimique accrue diffère donc du matériau en « vrac » ; ils disposent également de propriétés mécaniques, optiques, électriques et magnétiques particulières. On retrouve les nanomatériaux notamment dans des appareils, des cosmétiques et des vêtements, alors qu’on n’en connait encore pas assez la toxicité (9). S’il est connu qu’ils peuvent causer des lésions des voies respiratoires lorsqu’ils sont inhalés, ils peuvent en outre passer aussi par la peau (10).
• Sans parabène
  Les produits cosmétiques achetés pour le soin aux patients (comme les shampoings, savons, lotions, gants de toilette jetables…) contiennent des conservateurs comme le parabène. Certaines entreprises présentent parfois l’absence de parabène dans leurs produits comme un gage de qualité. Il est indiqué ici d’obtenir l’avis du service de dermatologie. D’après les dermatologues, le parabène est en effet le conservateur le moins nocif et le mieux supporté. On n’a encore aucune certitude quant à l’absence de risque et l’efficacité en matière de conservation des conservateurs alternatifs.

Usage unique c. réutilisable

D’un point de vue économique, on préfèrera les matériaux réutilisables aux matériaux jetables.
L’avantage en matière d’hygiène et de gain de temps qu’offrent certains matériaux jetables pour le personnel pèse parfois plus lourd dans la balance que leur coût plus élevé.
Exemples :

• Les supports de tubes de sang réutilisables semblent souvent contaminés dans la pratique lorsqu’on recourt à un système de prélèvement sanguin sous vide. Un nettoyage et une désinfection inadéquats signifient un risque de transmission de maladies transmissibles par le sang (VIH (virus de l’immunodéficience humaine), virus de l’hépatite B & C (VHB, VHC)) en présence de résidus sanguins et de transmission d’autres pathogènes par contact direct de peau (ex. SARM, le staphylocoque doré résistant à la méthicilline) (11).
  Passer à des supports jetables augmenterait donc d’une part les coûts pour l’hôpital, et d’autre part le stock dans les services devrait être adapté.
• Il arrive que des instruments métalliques réutilisables (pincettes, ciseaux…) « disparaissent » involontairement via la blanchisserie ou dans les déchets. Sur base de la quantité d’instruments réutilisables achetés par an, on peut envisager de passer à des instruments jetables en métal de même qualité. Lors de la comparaison des prix, il convient également de tenir compte des économies faites parce qu’il faut stériliser moins de matériel. Cela étant, des instruments métalliques jetables de ce type augmentent les frais liés aux déchets (voir plus loin), à moins qu’on organise un tri sélectif en vue de les recycler.

Comparaison des prix

Pour pouvoir comparer correctement les prix, il faut également tenir compte de l’unité fournie par emballage et des économies pouvant être réalisées en utilisant ou achetant moins d’autres matériels ou appareils.

• Unité par emballage
  Les lingettes désinfectantes peuvent être emballées dans des barils métalliques (canisters) par 80, 125, 150, 200,…pièces. Pour être correcte, une comparaison devrait logiquement s’effectuer par lingette et non par canister. Autre exemple : l’alcool pour les mains qui est disponible en 600 ml ou 500 ml.
• Utilisation moindre de matériaux auxiliaires
  Les matériaux plus chers à l’achat peuvent tout de même s’avérer à terme plus avantageux pour l’hôpital en changeant le mode d’utilisation et en utilisant moins de « matériaux auxiliaires ». Ainsi, le recours à des aiguilles de transfert pour préparer ou diluer des médicaments dans des flacons représentera une économie sur le plan des seringues, des aiguilles et du temps de travail. A titre comparatif, prenons les pansements pour cathéters qui, parce qu’ils peuvent rester en place jusqu’à une semaine durant, ne sont pas plus chers en soi que les bandages qui doivent en principe être renouvelés tous les deux jours. De même, le recours aux cathéters de vessie no-touch pour un cathétérisme unique de vessie peut réduire la consommation de sets de cathétérisme et/ou de gants stériles.
• Moins d’achat d’appareils
  L’utilisation d’une housse de protection jetable pour endoscope (type Endosheath®) permet d’éviter l’achat onéreux d’un appareil de lavage et de désinfection. En outre, cette méthode peut également faire baisser les coûts de réparation des endoscopes pour cause d’usure.
• Diminution des réparations
  Il est possible de réduire la réparation d’appareils ou objets médicaux sensibles grâce à des méthodes de nettoyage adaptées. Outre l’exemple des housses de protection pour endoscope, le remplacement du nettoyage manuel parfois « agressif » du canal d’aspiration des endoscopes par le nettoyage à l’aide du « Ball Brush Cleaning » peut réduire les coûts liés aux réparations.
• Qualité accrue
  Plus la qualité est élevée, plus le matériel est cher, en général. Opter pour des matériaux moins chers et de moindre qualité peut toutefois s’avérer plus onéreux à terme pour l’hôpital. Ainsi, plus la capacité d’absorption des ‘alèses’ (avec un coussin absorbant en pulpe de cellulose) est limitée, plus la consommation va augmenter En outre, l’impact sur la consommation de linge de lit est également palpable. En revanche, des alèses superabsorbantes peuvent contenir de grandes quantités de liquide alors qu’elles paraissent sèches en surface après quelques minutes. De par leur solidité, ces alèses permettent même de déplacer le patient. Autre avantage: le risque de dermatite associée à l’incontinence est réduit chez le patient.
• Frais liés aux déchets
  Différents aspects détermineront le coût final pour l’hôpital lors de son choix entre matériaux jetables et matériaux réutilisables. D’un côté, il y a les frais liés à la stérilisation en présence de matériaux réutilisables, mais de l’autre il y a les frais liés aux déchets. Si les déchets doivent être considérés comme des déchets médicaux à risques, les frais s’élèvent à environ 0,56€/kg, à quoi il faut encore ajouter le prix du conteneur de déchets, qui varie selon le type, entre 2,60€ et 5,98€ pour une capacité de 60l.

Suppression de matériels et rituels inutiles

Les chaussons de protection destinés aux visiteurs qui désirent entrer dans le quartier opératoire apportent plus d’inconvénients (contamination des mains) que d’avantages.
En outre, rien ne prouve que l’utilisation de blouses pour les visiteurs qui entrent dans le quartier opératoire (sans entrer dans une salle d’opération) contribue réellement à la prévention des infections (12).
Un autre rituel consiste à humidifier systématiquement l’oxygène. L’humidification de l’oxygène via les voies aériennes naturelles n’a généralement pas de sens. L’humidification peut être envisagée en cas d’administration de longue durée de débits supérieurs (> 5l/min) ; l’utilisation de baumes à base d’eau (sans vaseline) peut représenter une alternative, si nécessaire, en cas de sécheresse des muqueuses nasales.

Accroissement de la sécurité du patient

• Alternative aux sangles de contention
  Un sac de couchage (type Coccoon®) fixé au lit est vraisemblablement moins traumatisant pour le patient et plus facile à installer que les sangles de contention classiques.
• Séparation du système entéral et intraveineux
  En présence de systèmes entéral et intraveineux séparés, les connexions Luer lock entre les deux systèmes ne sont plus possibles. Tous les matériaux entéraux jetables (des sondes gastriques aux connecteurs en passant par les seringues) sont strictement isolés des systèmes intraveineux et incompatibles avec ces derniers. Cela permet d’éviter tout risque d’administration accidentelle de nutrition entérale par intraveineuse.

Conclusion

Les critères abordés ci-dessus, qui permettent de déterminer le choix des matériaux, ne sont certainement pas exhaustifs. Dans ces temps de restriction budgétaire, le prix du produit pèsera toujours plus lourd dans la balance dans le choix de plusieurs produits comparables. Il revient à l’hygiéniste hospitalier de tenir largement compte des aspects relatifs à la sécurité des patients et du personnel dans ce choix.

Références

1. SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement. 5 juin 2007. AR modifiant l’arrêté royal du 4 mars 1991 fixant les normes auxquelles une officine hospitalière doit satisfaire pour être agréée. Moniteur belge 29/06/2007
2. SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement. 26 avril 2007. AR modifiant l’arrêté royal du 23 octobre 1964 portant fixation des normes auxquelles les hôpitaux et leurs services doivent répondre. Moniteur belge 07/06/2007
3. Van Laer F, Jansens H, Goovaerts E. Onderzoekshandschoenen: vloek of zegen? (Gants de protection: malédiction ou bénédiction?) Noso-info, 2005, Vol. IX, n°4;17-20.
4. Van Laer F. Chirurgische maskers (Masques chirurgicaux). Noso-info, 2005, Vol. IX, n°2;15-17.
5. Van Laer F. Preventie van kathetergerelateerde bloedstroominfecties. De “central line bundle” (Prévention des infections sanguines liées au cathéter. Le “central line bundle”). Noso-info,2008, Vol XII, n°4:5-8.
6. Conseil supérieur de la santé. Recommandations en matière de prévention des accidents d’exposition au sang et autres liquides biologiques dans les institutions de soins Directive n° 8429, 10 mai 2011.
7. Conseil supérieur de la santé. Directive n° 8697. Bisphénol A, 3 novembre 2010.
8. Van Laer, Hilde Jansens, Emiel Goovaerts. Gecontamineerde geïmpregneerde washandjes voor eenmalig gebruik (Contamination des gants de toilette imprégnés à usage unique). Noso-info, 2012, Vol XVI , n°1: 4-5.
9. Van Laer F. Antimicrobiële materialen (Matériaux antimicrobiens). Noso-info, 2007, Vol. XI, n°1;2-10.
10. Bonner JC, Silva RM,Taylor AJ et al. Interlaboratory Evaluation of Rodent Pulmonary Responses to Engineered Nanomaterials: The NIEHS Nano GO Consortium. Environ Health Perspect 121:676–682 (2013). http://dx.doi.org/10.1289/ehp.1205693 [Online 6 May 2013].
11. Crawford D. Avoid Reuse of Blood Collection Devices. Advance Healthcare Network, May, 2006. http://nurse-practitioners-and-physician-assistants.advanceweb.com/Article/Avoid-Reuse-of-Blood-Collection-Devices.aspx.
12. Woodhead, E. W. Taylor, G. Bannister. Behaviours and rituals in the operating theatre. Journal of Hospital Infection (2002) 51: 241-255.
13. van Lieshout M, Mank A. Bij zuurstoftoediening standaard lucht bevochtigen?Nursing, mei 2011. http://www.nursing.nl/Verpleegkundigen/Achtergrond/2011/5/Bij-zuurstoftoediening-standaard-lucht-bevochtigen-NURS006953W/.