◄ Terug naar inhoud

Belgische handhygiënecampagnes in de intensieve zorgeenheden 2005–2015

Sylvanus Fonguh - Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Operationele Directie Volksgezondheid en Surveillance, eenheid Zorginfecties & antimicrobiële resistentie, Brussel, België. Annie Uwineza - Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Operationele Directie Volksgezondheid en Surveillance, eenheid Zorginfecties & antimicrobiële resistentie, Brussel, België. Boudewijn Catry - Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Operationele Directie Volksgezondheid en Surveillance, eenheid Zorginfecties & antimicrobiële resistentie, Brussel, België. Anne Simon - Cliniques universitaires Saint-Luc UCL, Laboratorium voor microbiologie, Brussel, België. Pôle de Microbiologie, Institut de Recherche Expérimentale et Clinique, UC Louvain, Brussel, België.

Samenvatting   

Context: Zorginfectiesblijven een groot probleem binnen de intensieve zorgeenheden (IZE). Het niet-naleven van handhygiëne door het klinisch personeel verhoogt het aantal vermijdbare ziektes. We brengen verslag uit van de Belgische nationale handhygiënecampagnes 2005 – 2015, waar het accent lag op de intensieve zorgeenheden.
Methodes: aan de hand van het gestandaardiseerde observatierooster van de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) hebben daarvoor opgeleide teams voor infectiebestrijding via rechtstreekse observatie gemeten in welke mate de richtlijnen inzake handhygiëne werden nageleefd. De handhygiëne-opportuniteiten werden bijgehouden en de effectieve handhygiëne-episodes kregen scores zoals ‘geen handhygiëne’, ‘handhygiëne met water en zeep’ of ‘handhygiëne met een handwasbeurt met een hydroalcoholische oplossing’. Om de twee jaar werden vóór en na een sensibiliseringscampagne van een maand, metingen uitgevoerd. De naleving werd gestratificeerd per indicatie voor handhygiëne en per type gezondheidswerker en berekend als een percentage van het aantal handhygiëne-episodes met water en zeep of met een hydroalcoholische oplossing, gedeeld door het totaal aantal opportuniteiten.
Resultaat: in de periode 2005-2015 werden in de IZE’s in totaal 108 050 handhygiëne opportuniteiten vastgesteld. Het naleven van de handhygiëne is er aanzienlijk op vooruitgegaan van 49,6% vóór de campagne in 2005 tot 72,0% vóór de campagne van 2015. Tijdens die periode is de naleving na de campagne gestegen van 67,0% naar 80,2%. Door toedoen van geautomatiseerde feedback is het aantal vastgestelde opportuniteiten sterk toegenomen.
Conclusies: in de Belgische intensieve zorgeenheden gaat de naleving van handhygiëne er met de tijd op vooruit, ook al zijn opeenvolgende campagnes met onmiddellijke feedback noodzakelijk om een hoog nalevingspercentage te bereiken en aan te houden.
Kernwoorden: naleving van handhygiëne, zorginfecties, intensieve zorgeenheden

Context

Jarenlang is gebleken dat de naleving van handhygiëne essentieel is om zorginfectieste vermijden [1,2]. De in de intensieve zorgeenheden opgenomen patiënten zijn ernstig ziek en vaak kampen ze met een verzwakt immuunsysteem. Ze hebben dan ook zware zorg nodig, zoals invasieve behandelingen, mechanische ventilatie, veneuze katheters en een meer complexe opvolging dan patiënten op andere diensten [3].
In Europa komen de zorginfecties het vaakst voor in de intensieve zorgeenheden [4-7]. In België loopt minstens 6 à 7% van de opgenomen patiënten een zorginfectieop [5,8].  Volgens de puntprevalentiestudie van het Europees Centrum voor ziektepreventie en -bestrijding in 2011 bedroeg de prevalentie van zorginfectiesin de Belgische IZE’s 20,3% [4]. Uit de nationale resultaten van de opvolging van zorginfecties in de intensieve zorgeenheden tussen 2001 en 2014 is gebleken dat de patiënten op de intensieve zorgeenheden steeds ouder zijn, aan ernstige ziektes lijden getoetst aan hun Simplified Acute Physiology Score II en dat de meeste met antimicrobiële stoffen worden behandeld. De resultaten voor 2014 tonen aan dat de gemiddelde SAPS II-score voor in IZE opgenomen patiënten hoger is dan 20, wat een langere verblijfsduur in het ziekenhuis en een stijging van het aantal infecties, de hospitalisatiekosten en de mortaliteit impliceert. [9]. Toch is het essentieel te wijzen op het promoten van correcte handhygiënepraktijken in zorgomgevingen en vooral dan in IZE’s.
België is één van de pionierslanden die werk hebben gemaakt van de implementatie van het «Clean Care is Safer Care» programma van de WGO in 2005 (10] door zelf de nationale handhygiënecampagnes «U bent in goede handen» te lanceren. Deze campagnes kunnen rekenen op financiële middelen van de Belgische federale overheid en op ondersteuning van het federaal platform voor de preventie en bestrijding van infecties (FPIPC) en de  Belgische Commissie voor de Coördinatie van het Antibioticabeleid (BAPCOC). De organisatie ervan is in handen van een multidisciplinaire werkgroep.
Hieronder presenteren we de resultaten van de Belgische nationale handhygiënecampagne 2005 – 2015,  waar het accent lag op de intensieve zorgeenheden.
* Correspondentie: boudewijn.catry@wiv-isp.be

Methodologie

Campagnes ter promotie van handhygiëne worden al sinds 2005 in de Belgische ziekenhuizen georganiseerd. De ziekenhuizen konden op vrijwillige basis aan die campagnes deelnemen. Voor elk deelnemend ziekenhuis voor acute zorg moesten minstens observatiegegevens uit IZE beschikbaar worden gesteld. 
De Belgische campagne is multimodaal en maakt gebruik van verschillende communicatiekanalen (posters, reminders op de werkvloer, opleidingen voor gezondheidswerkers, informeren van patiënten en video’s) [8]. Elke campagne droeg een specifieke boodschap uit die gebaseerd was op de resultaten van de vorige campagnes en die gericht was op een betere naleving van handhygiëne (Tabel 1).
De infectiepreventieteams van de deelnemende ziekenhuizen waren verantwoordelijk voor de implementatie van de campagne binnen hun ziekenhuis. Voor elke campagne werden vóór en na een sensibiliseringsperiode van een maand metingen uitgevoerd. De observatieperiodes vóór en na de campagnes duurden telkens een maand vóór elke campagne, behalve voor de zesde campagne. Toen duurde de observatieperiode vóór de campagne 2 maanden en drie weken en na de campagne 2 maanden, als gevolg van de Ebolacrisis.
Aan de hand van een gestandaardiseerd observatierooster hebben speciaal daarvoor opgeleide infectiepreventieteams via rechtstreekse observatie de naleving van de richtlijnen inzake handhygiëne gemeten.  Tot aan de vierde campagne werden de gegevens over de naleving van de handhygiëne in NSIHwin (MS  Access  toepassing) ingevoerd.  Vanaf de vijfde campagne werden de gegevens via mobiele apparaten of de observatieroosters rechtstreeks in een met een paswoord beveiligde online tool (NSIHweb II), en conform de richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie [11), ingevoerd, waarna de ziekenhuizen in realtime feedback kregen [12). Bij de geanalyseerde gegevens ging het hier enkel om de IZE met meer dan 150 gemeten opportuniteiten per observatieperiode.

Tabel 1: Evolutie van de boodschappen van de Belgische handhygiënecampagne in de ziekenhuizen
Het aantal handhygiëne-opportuniteiten werd bijgehouden en de effectieve handhygiëne-episodes kregen scores zoals ‘geen handhygiëne’, ‘handhygiëne met water en zeep’ of ‘handhygiëne met een hydroalcoholische oplossing’. Wanneer de handen zowel gewassen werden met water en zeep als ontsmet werden met een hydroalcoholische oplossing, werd enkel ‘handhygiëne met een hydroalcoholische oplossing’ gescoord.  De naleving werd gestratificeerd aan de hand van vijf door de WGO bepaalde indicaties voor handhygiëne (vóór patiëntencontact, na patiëntencontact, vóór een zuivere of invasieve handeling, na blootstelling aan lichaamsvochten of slijmvliezen, na contact met de directe patiëntomgeving) [10] en per type gezondheidswerker (verpleegkundige, zorgkundige, geneesheer, kinesist, andere) en berekend als percentage van het aantal episodes handhygiëne met water en zeep of met een hydroalcoholische oplossing, gedeeld door het aantal opportuniteiten.  De resultaten werden door elk deelnemend ziekenhuis overgemaakt onder de vorm van een gewogen gemiddelde, waarbij gecorrigeerd werd voor variatie in  het aantal gemeten opportuniteiten tussen ziekenhuizen.  Voor de verwerking en analyse van alle gegevens werd gebruik gemaakt van de software SAS 9. De vergelijking van de nalevingspercentages tussen periodes en groepen gebeurde aan de hand van de Wilcoxon Signed Rank test, waarbij een tweezijdige p-waarde van <0,05 als statistisch significant werd beschouwd.

Resultaten

In de loop der jaren is het aantal ziekenhuizen die IZE-gegevens met meer dan 150 gemeten opportuniteiten verstrekt gestegen van 22 (zo’n 17%) naar 69 (51%) vóór de campagne en van 19 (zo’n 15%) naar 54 (40%) na de campagne (Fig. 1).  Exacte gegevens over het aantal ziekenhuizen met een intensieve zorgafdeling zijn pas beschikbaar vanaf 2011.
Ook het aantal gemeten opportuniteiten is gestegen van 5 149 naar 18 775 vóór de campagne en van 4 358 naar 13 121 na de campagne (Tabel 1).


Fig. 1 Evolutie van het aantal opportuniteiten in de loop der tijd, zoals geregistreerd door de  intensieve zorgeenheden (IZE) van de ziekenhuizen die deelnemen aan de Belgische handhygiënecampagnes.  Legende: de stippen staan voor het aantal opportuniteiten, terwijl de cijfers onder de stippellijn het aantal ziekenhuizen met meer dan 150 waargenomen opportuniteiten per afdeling weergeven.

Het hoogste aantal opportuniteiten werd in 2013 opgetekend, wat het totaal aantal tijdens de 6 campagnes gemeten opportuniteiten op 108 050 brengt (Fig. 1).
Het globale nalevingspercentage van handhygiëne (gewogen gemiddelde van alle ziekenhuizen met meer dan 150 opportuniteiten per IZE) is aanzienlijk toegenomen (P < 0,05) voor de campagnes van 2005, 2006, 2011, 2013 en 2015 (fig. 2 en Tabel 2).  Tijdens de campagne van 2009 was er weliswaar een toename van 59,6 naar 67,3 %, statistisch was die evenwel niet significant.  In de loop der jaren is ook de naleving op nationaal vlak vóór en na de campagnes erop verbeterd, wat het belang onderstreept van herhaalde campagnes (Tabel 2).
Ook de nalevingspercentages zijn er in al die jaren voor alle beroepsgroepen op vooruitgegaan, waarbij de verpleegkundigen de beste resultaten konden voorleggen (81.8  %).  Vanaf 2011 is het nalevingspercentage ook bij de geneesheren significant toegenomen om zich te stabiliseren rond de 60%,  wat tijdens alle campagnes toch significant minder is (p < 0,001) dan dat van de verpleegkundigen. Tijdens de campagne 2009 kon geen enkel verschil worden vastgesteld tussen de verschillende beroepsgroepen (Tabel 2).
Net als voor de beroepsgroepen viel doorheen de jaren voor alle indicaties van de WGO een verbetering van de naleving te noteren.   Deze toename deed zich voornamelijk voor bij de indicaties ‘na patiëntencontact’ en ‘na blootstelling aan lichaamsvochten of slijmvliezen’ in  vergelijking met de indicaties ‘vóór patiëntencontact’ en vóór een zuivere of invasieve handeling..  Tijdens de campagnes 2005, 2011, 2013 en 2015 deed zich een statistisch significante stijging voor (Tabel 2).  Uit een vergelijking van de naleving bij de vóórindicaties en na-indicaties binnen de campagneperiodes bleek de naleving na contact met de patiënt heel wat hoger dan de naleving vóór contact met de patiënt (p > 0,0001).


Fig. 2 Evolutie van de naleving van de handhygiëne in de Belgische intensieve zorgeenheden van 2005 tot 2015.

Discussie

De naleving van handhygiëne, gekoppeld aan andere infectiepreventiemaatregelen, doet het aantal zorginfecties aanzienlijk dalen, en vooral dan in de intensieve zorgeenheden waar de zorgverstrekking complex is en nauwe contacten met de patiënt onvermijdelijk zijn (13,14). In België is de prevalentie in de ziekenhuizen van de methicilline-resistente Staphylococcus aureus (n-MRSA) sinds het begin van de nationale handhygiënecampagnes in 2005 gevoelig gedaald van 4 n-MRSA/1000 opnames naar 1,2 n-MRSA/1000 opnames in 2014 [15].   Ook al kan deze daling niet enkel worden toegeschreven aan de handhygiëne campagnes, toch kan de impact ervan niet worden genegeerd. In 2014 bedroeg de prevalentie van op een IZE opgelopen  ventilator-geassocieerde pneumonieën enbloedstroominfecties , op basis van een groep van 13 Belgische ziekenhuizen, gemiddeld 6,7 pneumonieën en 1,9 bloedstroominfecties per 1000 patiëntdagen. Voor deze verplichte en andere optionele resultaatsindicatoren is dit een daling in vergelijking met de voorgaande jaren [9].
Vergelijken we de impact van alle campagnes in de loop der jaren, dan stellen we een stijging van de handhygiënenaleving op korte en lange termijn vast, wat het belang onderstreept van regelmatige en in de tijd gespreide campagnes, zoals trouwens ook blijkt uit andere studies [2, 8].
De drastische stijging van het aantal in 2013 gemeten opportuniteiten en het bereiken van een nalevingspercentage van 70 % is mogelijk te danken aan een gratis online tool voor het invoeren van gegevens met realtime feedback aan de ziekenhuizen. Toch was er een daling van het aantal opportuniteiten in 2015. Dit kan te maken hebben met de Ebola-epidemie in Afrika, die voor extra voorbereidingswerk heeft gezorgd voor de infectiepreventieteams in België. De nalevingspercentages inzake handhygiëne waren gevoelig hoger na contact met de patiënt dan vóór het contact, wat doet vermoeden dat gezondheidswerkers hun handen voornamelijk wassen/ontsmetten wanneer ze denken dat die vuil zijn, of dat ze eerder zichzelf lijken te beschermen dan wel de patiënten, zoals ook uit andere studies is gebleken [8, 16].
Tijdens die zes campagnes stellen we een opvallend verschil in naleving vast tussen verpleegkundigen en artsen, waarbij verpleegkundigen het er zowel vóór als na de campagnes beter vanaf brengen dan artsen. Deze resultaten sluiten aan bij deze in de andere Europese landen [16–18] en ook in landen buiten Europa, zoals Australië en Korea  [7,  19,  20]. De naleving in België en ook in andere Europese landen is er sinds 2005 op vooruitgegaan en heeft zich rond de 70% gestabiliseerd [16, 21].  In verschillende studies is onderzoek gevoerd naar de houding van gezondheidswerkers ten aanzien van  handhygiëne. De resultaten wijzen erop dat het minder goed naleven door artsen niet te maken kan hebben met een geringere kennis van de nationale of internationale aanbevelingen, noch met het gebrek aan opportuniteiten voor handhygiëne, maar dat dit vermoedelijk te wijten is aan het feit dat artsen hun gedrag moeilijk wijzigen [19].   
De kernboodschap van de vierde campagne draaide dan ook rond de voorbeeldfunctie van artsen.

Tabel 2 Nalevingspercentage van handhygiëne (%) van 2005 tot 2015 in Belgische intensieve zorgeenheden die deelnamen aan de campagnes handhygiëne. (b.19)


Ook al scoren verpleegkundigen altijd beter, toch werd vanaf de vierde campagne voor het eerst een significante en duurzame verbetering vastgesteld bij artsen.  De geringe naleving bij artsen is een wereldwijd probleem. In Australië bijvoorbeeld werd na het vaststellen van hetzelfde probleem, in 2014 een gerichte campagne naar artsen gevoerd met als slogan «doctor, do you have a moment?» en de naleving van artsen lag er boven de 61%.
Net zoals andere landen, gaat België tewerk via directe observatie met realtime feedback zodat de zorgverstrekkers de regels inzake handhygiëne beter kunnen naleven.  Want ook al maken we abstractie van het Hawthorne-effect (of observatievertekening, waarbij personen de neiging hebben hun gedrag te wijzigen in het bijzijn van een waarnemer) [22], dat voor onze studie als een handicap zou kunnen worden beschouwd, directe observatie geeft een duidelijk beeld van de typische fouten en biedt het de waarnemer ruimte voor feedback. Een in 2015 in Duitsland uitgevoerde studie heeft aangetoond dat gezondheidswerkers er 21 keer handhygiëne op nahielden onder observatie, tegenover 8 keer wanneer ze niet werden geobserveerd [18], terwijl een andere, een jaar eerder in Brazilië uitgevoerde studie, een hoog nalevingspercentage van 92% onder observatie aantoonde [23].
Uit onze gegevens is ook een geleidelijke toename van de naleving in de tijd gebleken, vooral vanaf de vijfde campagne toen de grens van de 70%  is overschreden. Dit is mogelijk te danken aan de invoering van een online tool met realtime feedback naar het ziekenhuis en de diensten. Een in 2013 in België uitgevoerde studie in de IZE’s over de impact van een doorlichting en van feedback inzake preventie van kathetergerelateerde infecties heeft aangetoond dat de resultaten het best waren, wanneer de verpleegkundigen één keer per week aan een feedback vergadering deelnamen [24]. Deze studie bevestigt dan ook onze resultaten volgens welke een visuele feedback, gekoppeld aan mondelinge presentaties, essentieel is voor een betere naleving en een efficiëntere bestrijding van zorginfecties.

Conclusies

We kunnen besluiten dat de naleving van handhygiëne in de Belgische intensieve zorgeenheden er met de jaren beter op wordt, ook al zijn herhaaldelijke campagnes noodzakelijk om een hoog nalevingsniveau te bereiken en aan te houden.  Bovendien heeft een online tool met realtime feedback, gekoppeld aan politieke en financiële ondersteuning van de Belgische Federale Overheidsdienst, bijgedragen tot het succes van de campagnes. De participatiegraad lag hoog, wat tot meer gemeten opportuniteiten en dus tot een betere naleving heeft geleid.

Dankwoord

We wensen alle leden van de werkgroep rond de campagne handhygiëne te bedanken: Anne Simon (voorzitster), Francine De Meerleer, David De Wandel, Roger Haenen, Aldo Spettante, Patricia Taminiau, An Willemse, Leen Popleu, Sylvanus Fonguh, Boudewijn Catry en Annie Uwineza

Financiering
De nationale campagnes ter verbetering van de naleving van handhygiëne in de Belgische ziekenhuizen kunnen rekenen op financiële steun van de Belgische federale overheid.

Beschikba(a)r(e) gegevens en materiaal
De gegevens die de resultaten van deze studie ondersteunen zijn beschikbaar bij de auteurs, na een redelijk verzoek en na toestemming van de werkgroep handhygiëne.

Bijdrage van de auteurs
SF heeft de analyse uitgevoerd en het document opgesteld, AW, BC en AS hebben meegewerkt aan het opstellen van het document. Alle auteurs hebben het einddocument gelezen en ondertekend.

Strijdige belangen
De auteurs verklaren geen strijdige belangen te hebben.

Toestemming tot publicatie
Niet van toepassing

Deontologische goedkeuring en akkoord met betrekking tot de participatie
Niet van toepassing
Gegevens van de auteurs

Bronvermelding

Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, België, feedbackverslag nationale surveillance van infecties verworven op eenheden voor intensieve zorg, indicatoren 2014. http://www.sih.be/download/hi_fbc_nat_2014_12Nov2015_124653.pdf. geraadpleegd op 27 juni 2016.)

 

◄ Terug naar inhoud

Wetenschappelijke agenda

  • Oktober 2019
  • van 2/10 tot 6/10 || in Washington
    Infectious Diseases Society (Id)WEEK
  • 3/10
    Colloque Hygiène
  • November 2019
  • 28/11
    Symposium BICS
  • December 2019
  • van 16/12 tot 17/12 || in Parijs
    39ème Réunion Interdisciplinaire de chimiothérapie anti-infectieuse (RICAI)
Bekijk de volgende evenementen

Schrijf ook een artikel !

Vacatures

Onze partners

Flux RSS

Subscribe

REDACTIE

Ontdek de andere online nummers van het tijdschrift

Het volledige archief

Ontdek onze speciale dossiers

Uitwisseling van ervaringen