De belles avancées en matière d’hygiène des mains

En Belgique, depuis 2005, des campagnes de promotion de l’observance à l’hygiène des mains sont organisées sur une base régulière afin de sensibiliser les différents acteurs des soins de santé à l’importance de cette thématique.
Ce travail porte ses fruits puisque l’on peut observer une nette amélioration des résultats d’observance à la suite des différentes campagnes [1] [2]. Toutefois, il est possible de faire encore mieux. C’est même indispensable si nous souhaitons garantir une sécurité optimale aux patients au sein de nos institutions de soins.
C’est pourquoi la PAQS propose depuis début 2017, dans le cadre du projet « 5 ans pour sauver des vies », des actions complémentaires à ce qui existe déjà en vue d’intensifier la lutte contre les infections et d’atteindre, ensemble, des résultats positifs et durables en la matière. 

Impacts pour les patients 

Pour prévenir le transfert de micro-organismes entre patients, soignants et l’environnement hospitalier nous ne pouvons pas nous des résultats actuels. Si les chiffres belges sur l’hygiène des mains sont clairement encourageants, une politique ayant pour objectif zéro dommage au patient, sa famille et aux soignants, demande des résultats encore plus hauts. 
A l’heure actuelle, les dernières données de prévalence publiées font état de 7 % des patients hospitalisés en hôpitaux aigus ayant contractés une infection associée aux soins (IAS) en 2011 [3]. Par extrapolation, le manuel méthodologique 2016-2017 pour la campagne fédérale fait état d’environ 103 000 patients qui contractent une IAS chaque année [4]. Les experts reconnus dans le secteur de l’hygiène hospitalière estiment qu’environ 50 % de ces cas sont évitables.
Sans être catastrophistes, ces chiffres interpellent. Environ 50 000 patients qui peuvent éviter une infection chaque année, ce n’est pas négligeable. De plus, selon l’European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) qui a analysé la charge de six IAS communes, environ 3,5 % vont déboucher sur un décès [5]. Cette proportion appliquée à la prévalence des infections évitables en Belgique donne environ 1 700 décès évitables par an. Clairement, si la Belgique est un bon élève dans sa catégorie, nous pouvons faire mieux !
Ces chiffres sont d’autant plus interpellant que des signaux d’alerte nous arrivent régulièrement sur une possible évolution des risques infectieux dans nos hôpitaux. Selon certains experts, une catastrophe est à nos portes… Très récemment encore, l’ECDC exprimait sa « préoccupation au sujet du développement des entérobactéries résistantes aux carbapénèmes (ERC), ce qui représente, selon l’agence, une menace importante pour les patients et les systèmes de santé dans l’ensemble des pays de l’Union. […] L’ECDC recommande plusieurs options pour réduire les risques associés qui ont été identifiés, notamment la mise en œuvre et le respect strict de mesures de contrôle des infections » [6].

Agir pour tenter de faire encore mieux 

La sécurité des patients ne se résume pas à la prévention des infections. L’OCDE estime que 8 à 12 patients hospitalisés sur 100 [7] seront victimes d’un incident et que la moitié de ceux-ci sont évitables [8]. Ces estimations sont semblables aux études de l’Institute of Medicine (IOM) ou à celles des pays européens ayant procédé à une évaluation de l’impact des évènements indésirables sur leur territoire (Royaume-Uni 2000, Danemark 2001, France 2004, Pays-Bas 2007, Suède 2008). La situation en Belgique n’est certainement pas éloignée de ces chiffres. 
Tous ces incidents vont créer des dommages plus ou moins graves aux patients pouvant aller jusqu’au décès. Si l’on se réfère aux chiffres de l’IOM et que l’on extrapole les chiffres américains (de 44 000 à 98 000 décès par an associés aux soins), l’activité hospitalière belge génèrerait de 3 000 à 7 000 décès par an [9]. Des études plus récentes ont revu ces chiffres à la hausse en multipliant les premières estimations par un facteur allant de 4 à 5. [10,11]
Suite à ce constat et aux recommandations de l’OMS pour améliorer les soins de santé, la PAQS a décidé de proposer aux institutions wallonnes et bruxelloises de s’engager dans un projet ambitieux : 5 ans pour sauver des vies ! Ce projet aborde 6 thématiques prioritaires : la communication, la gestion des médicaments à haut risque, l’identito-vigilance, la préventions des infections, la chirurgie sûre et la prévention de la violence en psychiatrie.
Afin de sauver des vies, différentes actions sont recommandées par l’OMS, elles-mêmes divisées en sous-thématiques pour lesquelles des paquets d’actions efficaces et basées sur les preuves ont été compilés par l’équipe de la PAQS. Lors du lancement du projet en 2017, les 19 institutions participantes ont décidé, dans le cadre du thème prévention des infections, de travailler plus particulièrement sur l’observance à l’hygiène des mains.
L’objectif est d’atteindre et de maintenir des niveaux d’observance encore meilleurs. Pour ce faire, un plan multimodal doit être mis en place. La pluralité des actions est vitale pour améliorer les résultats.
La campagne fédérale est un excellent levier, mais nous devons aller plus loin ! Nous devons proposer des actions nouvelles, soutenir les spécialistes de l’hygiène et créer un vaste plan multimodal pour améliorer encore les résultats, car nous pouvons y arriver ! Des exemples étrangers nous le prouvent : il est possible d’atteindre des taux élevés d’observance soutenue à 90 % et plus [12]. Cette approche, recommandée par l’OMS et par le Conseil Supérieur de la Santé en 2018 [19], est simple, mais puissante.
Cette approche permet la mise en place de paquets d’actions créés sur base des 5 axes et d’une revue de littérature solide pour changer le système actuel. Ces paquets d’actions seront activés par la méthode collaborative et par une stratégie de mesure pour évaluer quantitativement les changements testés. 

Les paquets d’actions proposés par le projet 5 ans pour sauver des vies

La méthode des Breakthrough Collaborative pour implémenter les paquets d’actions  

Pour le projet 5 ans, la PAQS se base sur la méthode des « Breakthrough Collaborative » (collaboratif d’apprentissage en français) développée par l’Institute for Healthcare Improvement (IHI). Cette méthode est un système d’apprentissage partagé et dynamique, permettant de rassembler des équipes de projet de différents établissements de soins qui travaillent ensemble en vue de réaliser rapidement des améliorations significatives dans les processus, la qualité et l’efficience d’un domaine spécifique de soins. 
Les équipes testent et mettent en œuvre simultanément des changements et, à travers un mécanisme d’apprentissage, partagent leurs expériences. Ces projets reposent sur des itérations du cycles PDSA, Plan-Do-Study-Act (« Planifier-Exécuter-Étudier-Agir »), dans un temps défini et sont divisés en trois phases principales. 

1. Période de préparation
Lors de la période préparatoire les objectifs et les interventions techniques du collaboratif sont définis et la structure pour soutenir la mise en œuvre du collaboratif est développée (ex : méthodologie, engagement des institutions, formations, constitution et préparation des équipes, indicateurs et mesures, changements à mettre en place, etc.).
Une particularité des collaboratifs d’apprentissage réside dans la définition des paquets d’actions. Ceux-ci définissent les changements que toutes les équipes vont mettre en œuvre. Ils regroupent un ensemble de pratiques et de procédures fondées sur la meilleure preuve existante, qui une fois mises en œuvre de façon systématique, vont produire les résultats attendus et formulés dans les objectifs du collaboratif d’apprentissage.

2. La période de mise en œuvre
La période de mise en œuvre est caractérisée par des sessions d’apprentissage séparées par des périodes d’action.
Les sessions d’apprentissage sont des réunions en face à face réunissant les équipes multidisciplinaires de chaque organisation ainsi qu’un ou plusieurs expert(s). Lors de ces séances, les équipes échangent leurs expériences, leurs défis et leurs échecs et apprennent ainsi davantage les unes des autres.
Lors des périodes d’action, les équipes testent et adaptent les changements qui sont préconisés dans les paquets d’actions à travers des cycles PDSA. Ce processus en quatre phases est un moyen de développer, tester et de mettre en œuvre des changements. Le cycle PDSA donne l’occasion de tester rapidement des changements à petite échelle, d’en observer les conséquences, d’adapter les changements si nécessaire, puis de les tester à nouveau, avant de mettre en œuvre tout projet de changement à une plus grande échelle. C’est aussi à ce moment que les équipes collectent les données qui vont mesurer l’impact de ces changements. Pendant ce temps, les institutions sont soutenues par l’ensemble du collaboratif d’apprentissage (visites sur place, conférences téléphoniques, forums de discussions, etc.). 

3. La période extension/pérennisation
Une fois le collaboratif d’apprentissage terminé, les bénéfices et les activités du projet doivent être maintenus, institutionnalisés et pérennisés au sein de l’institution. C’est ce qu’on appelle la phase d’extension et de pérennisation. Le travail accompli, les résultats et les leçons apprises peuvent être partagés à d’autres sites, à travers, par exemple des conférences, des congrès et/ou des articles.  

Figure 1. Schéma d’un collaboratif d’apprentissage

De l’importance du travail multidisciplinaire pour avancer ensemble

Le 21 juin 2018, dans le cadre du projet 5 ans pour sauver des vies, la PAQS a organisé une journée d’échanges d’expériences sur l’hygiène des mains. L’objectif de la journée était de rassembler les équipes de projet des différentes institutions de soins participantes avec le responsable de la partie hygiène du projet. Cette réunion a permis d’améliorer la communication relative au projet, de rappeler ce qui est attendu des équipes et de veiller à ce que le projet ainsi que les améliorations à mettre en place soient bien appropriés par les équipes. Cependant, le but principal de la réunion était de réunir les équipes multidisciplinaires afin d’ouvrir le dialogue sur les réussites et les obstacles rencontrés et de créer ainsi une véritable collaboration interprofessionnelle. 
La collaboration interprofessionnelle est importante pour l’amélioration de la qualité et la sécurité des soins, notamment en ce qui concerne l’hygiène des mains. L’OMS la définit comme suit : « lorsque de nombreux prestataires de soins ayant différentes formations professionnelles offrent des services complets en travaillant avec les patients, leurs familles, leurs soignants et les collectivités, afin de prodiguer les soins de la plus grande qualité possible dans différents milieux d’intervention » [13].
Une étude récente [14] a montré que la collaboration entre professionnels permet de modifier les attitudes et les perceptions négatives ainsi que d’améliorer les problèmes de confiance et de communication, de renforcer les compétences collaboratives, de faire face aux problèmes, et de promouvoir la satisfaction au travail. Elle permet par ailleurs d’encourager l’esprit d’équipe, d’identifier et de valoriser les rôles respectifs tout en favorisant le changement dans la pratique et les professions et de créer un environnement de travail plus flexible.
Une étude menée au Canada [15] a évalué l’effet de trois cultures de prévention du risque des infections nosocomiales sur les pratiques du personnel soignant à l’égard de l’hygiène des mains :
• Dans une culture individuelle, les professionnels de la santé perçoivent la sécurité des patients sous l’angle des pratiques qu’ils peuvent individuellement adopter pour éviter la propagation des infections nosocomiales.
• Au sein d’une organisation où la culture est hiérarchique ou « blaming culture », il existe une perception que les risques découlent d’un défaut de conformité par rapport aux standards de contrôle et de prévention de ces infections.
• Enfin, dans la culture collaborative, la perception de la sécurité des patients se base sur l’opérationnalisation systémique d’un programme de prévention, où tous les acteurs — personnel soignant, gestionnaire, administratif, patients, visiteurs, etc. — ont un rôle à jouer, et celui-ci est expliqué et compris de tous dans un effort commun.

 Cette dernière étude de Bernard L et al. [15] démontre que lorsque les professionnels perçoivent que leur institution promeut et met en œuvre une culture collaborative de prévention des infections, ceux-ci portent plus attention à l’hygiène des mains. Ainsi, lorsqu’il y existe un esprit d’équipe en ce qui concerne la sécurité des patients et la prévention des infections, la gestion du risque devient plus collective et les professionnels agissent de façon plus responsable.
Cette coresponsabilité a des effets positifs tant sur la gestion du risque et sur les opérations de prévention, que sur l’apprentissage et le transfert des connaissances, le leadership et, finalement, sur la sécurité des patients.
C’est pourquoi, le projet « 5 ans pour sauver de vies » tente d’instaurer et de promouvoir cette culture collaborative au sein des institutions. Finalement, l’hygiène hospitalière est l’affaire de tous !

Comment mesurer les actions mises en place ?

Les institutions participantes ont collégialement défini des objectifs SMART pour chacune des sous-thématiques. Concernant l’hygiène des mains, l’objectif retenu est d’améliorer le taux d’observance à l’hygiène des mains de 5 % d’ici la prochaine campagne nationale de l’hygiène des mains.
Pour permettre d’évaluer la réussite de cet objectif, la PAQS propose une stratégie de mesure inspirée de la méthodologie utilisée par l’IHI [16,17]. Afin de déterminer si un changement est bien une amélioration, il faut collecter des données en continu dans des intervalles de temps restreints. La littérature place même cette stratégie de mesure et de restitution des résultats aux équipes de terrain comme action indispensable aux plans multimodaux d’amélioration de l’hygiène des mains.
Quoi de plus logique pour les institutions participantes que d’utiliser le protocole de collecte mis en place pour la campagne nationale. L’objectif assigné aux données est néanmoins différent. La mise en place d’audits rapprochés permet d’étudier un processus en analysant les variations temporelles des données collectées. Le protocole d’audit prévoit une séance d’observance de 30 minutes par semaine dans les unités pilotes.
Pour analyser les variations temporelles, les institutions ont été formées à l’utilisation du « Run Chart ». Il s’agit d’un outil graphique qui dispose de quatre règles d’interprétation qui permettent d’identifier des changements non aléatoires dans les processus observés. Les 5 premières observations permettent de déterminer la situation de départ et se font avant la mise en place des premières actions. Dans l’exemple fictif ci-dessous, la « baseline », après 5 observations, montre une médiane de 71 % d’observance à l’hygiène des mains. L’objectif pour cette unité pilote sera donc d’atteindre et de maintenir des résultats dont la médiane sera d’au moins 76 %. La collecte des données se réalise en parallèle de l’implémentation des actions evidence-based. Dans l’exemple ci-dessous on peut constater des variations non aléatoires dans les données collectées. Ainsi, une série d’au moins 6 points consécutifs au-dessous de la médiane n°2 ou encore une courbe qui ne coupe pas assez de fois la médiane n°2 sont autant de signaux d’alerte de l’existence d’une amélioration. La nouvelle médiane est de 79 %, l’objectif est donc atteint. L’équipe peut maintenant espacer les audits et continuer ces actions pour pérenniser ses résultats.  

Figure 2. Exemple de données rapportées dans un Run Chart 

Pour quels résultats ?

Les questions que toute personne est en droit de se poser sont : est-ce que cela fonctionne vraiment ? Peut-on arriver à des taux d’observance d’hygiène des mains plus élevés ? Si oui, qui y est arrivé ?
Dans le cadre de la journée du 21 juin, nous avons eu l’occasion d’échanger avec un hôpital suisse qui a mis en place un plan multimodal dans le cadre d’un collaboratif d’apprentissage mené par la Fédération des Hôpitaux Vaudois (FHV) [12]. L’Ensemble Hospitalier de la Côte (EHC) est parvenu à une amélioration significative de l’observance qui est passée de 53 % à 86 % en l’espace de 18 mois. Ce qui est remarquable, c’est qu’ils réussissent à maintenir dans le temps leur objectif de 85 % et plus [18].
Sans surprise, tous les changements testés et adoptés par cet hôpital suisse se retrouvent dans les paquets d’actions présentés dans cet article. Ainsi leur projet a notamment permis de :
• Améliorer la mise à disposition des produits de désinfection par zone de soins (augmentation significative) et généraliser le port de support de poche ;
• Mettre en place des référentiels à l’indication de l’hygiène des mains par secteur dans l’institution, définissant les zones de soins et les zones patients pour chaque unité ;
• Prévoir des procédures de félicitation pour les services ayant atteint l’objectif de 85 % ;
• Initier une campagne de promotion de l’hygiène des mains lors de la journée mondiale de l’hygiène des mains. 

Maintenant, la PAQS et les hôpitaux participants au projet 5 ans pour sauver des vies, se doivent de montrer au secteur des soins de santé que l’application d’un plan multimodal au niveau d’institutions belges dans une méthodologie collaborative donne des résultats similaires.  

Bibliographie

1. De Pauw H, Uwineza A, Benhammadi N, Catry B. Résultats de la 7e campagne nationale pour la promotion de l’hygiène des mains dans les hôpitaux 2016-2017. Sciensano. 2018. 
2. De Pauw H, Uwineza A, Benhammadi N, Catry B. La voix du patient : une analyse sur l’expérience des patients vis-à-vis de la 7e campagne nationale de promotion de l’hygiène des mains. Sciensano. 2018.
3. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm. 2013. https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/healthcare-associated-infections-antimicrobial-use-PPS.pdf
4. Manuel méthodologique 2016-2017 : Campagne Nationale Pour La Promotion de L’hygiène Des Mains. Bruxelles. 2014. http://www.nsih.be/download/HH/ManuelMethodologique_HH2016_FR.pdf
5. Cassini A, Plachouras D, Eckmanns T, Abu Sin M, Blank H-P, Ducomble T, et al. Burden of Six Healthcare-Associated Infections on European Population Health: Estimating Incidence-Based Disability-Adjusted Life Years through a Population Prevalence-Based Modelling Study. PLoS Medicine. 2016; 13 (10): e1002150
6. Univadis Medical News. Avertissement au sujet du développement des entérobactéries résistantes aux carbapénèmes (en ligne). Univadis International. 2018. https://www.univadis.be/medical-news/596/Avertissement-au-sujet-du-developpement-des-enterobacteries-resistantes-aux-carbapenemes
7. Conklin A, Vilamovska A, de Vries H, Hatziandreu E. Improving patient safety in the EU: assessing the expected effects of three policy areas for future action. Cambridge: RAND Corporation. 2008.
8. Slawomirski L, Auraaen A, Klazinga N. The economics of patient safety: Strengthening a value-based approach to reducing patient harm at national level. Paris: OECD Publishing. 2017.
9. Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America; Editors: Kohn L, Corrigan J, & Donaldson, M. To err is human: Building a safer health system. Washington, D.C: National Academy Press. 2000.
10. Makary MA, Daniel M. Medical error—the third leading cause of death in the US. BMJ. BMJ. 2016 ;353:i2139.
11. James J. A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care. Journal of patient safety. J Patient Saf. 2013;9(3):122-128
12. Staines, A, Amherdt I, Lécureux E, Petignat C, Eggimann P, Schwab M, Pittet D. Hand Hygiene Improvement and Sustainability: Assessing a Breakthrough Collaborative in Western Switzerland. Infect Control Hosp Epidemiol. 2017;38(12):1420-1427
13. Gilbert H, Yan J, Hoffman S. A WHO report: framework for action on interprofessional education and collaborative practice. J Allied Health. 2010;39 (Suppl 1):196-197.
14. Reeves S, Pelone F, Harrison R, Goldman J, Zwarenstein M. Interprofessional collaboration to improve professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database of Systematic Cochrane Database Syst Rev. 2017; 22 (6).
15. Bernard L, Biron A, Lavigne G, Frechette J, Bernard A, Mitchell J, Lavoie-Tremblay M. An exploratory study of safety culture, biological risk management and hand hygiene of healthcare professionals. J Adv Nurs.2018; 74 (4):827–837
16. IHI Open School: http://app.ihi.org/lmsspa/#/6cb1c614-884b-43ef-9abd-d90849f183d4
17. Provost L, Murray S. 2011. The Health Care Data Guide: Learning from Data for Improvement. San Francisco; Published by Jossey-Bass; 446 p.
18. Lebrun L, Linder S, Marchetti O, Pirotte-Snoussi M, Staines A, van Hollebeke I. Plan multimodal pour l’amélioration de l’observance à l’hygiène des mains : les facteurs-clés de réussite. Hygiènes. 2016; 6 : 283-292.
19. Conseil Supérieur de la Santé. 2018. Recommandations en matière d’hygiène des mains durant les soins. Révision de 2018.  Bruxelles: CSS; 2018. Avis n° 9344